La estenosis aórtica severa es cada vez más común, especialmente en los países desarrollados, y el tratamiento de elección actualmente es la cirugía o el TAVI, según el riesgo del paciente.
Sin embargo, existe un grupo de pacientes asintomáticos para los cuales la conducta a seguir es controvertida. Aunque algunos estudios, como el RECOVERY y el AVATAR, sugieren la cirugía en este grupo, la indicación aún no es clara.
Además, hay un subgrupo de pacientes asintomáticos con fibrosis miocárdica detectada en la resonancia magnética cardíaca, lo cual ha demostrado ser un predictor de mala evolución en términos de insuficiencia cardíaca y mortalidad.
El estudio EVOLVED, de diseño aleatorizado, prospectivo y multicéntrico, incluyó a 224 pacientes con estenosis aórtica severa asintomática y fibrosis miocárdica confirmada por resonancia magnética, con una fracción de eyección mayor al 50%. De estos, 113 recibieron una intervención temprana (INTV) mediante cirugía o TAVI, y el resto recibió tratamiento médico (TM).
El punto final primario (PFP) fue un compuesto de muerte por cualquier causa y hospitalización relacionada con la estenosis aórtica.
Ambos grupos eran similares: la edad promedio era de 75 años, la mayoría eran hombres y no hubo diferencias significativas en cuanto a hipertensión, dislipidemia, diabetes, stroke, enfermedad vascular periférica, CRM o ATC. Tampoco hubo diferencias en el tratamiento médico administrado.
En el eco-Doppler, la velocidad pico aórtica promedio fue de 4.3 m/s, el gradiente medio de 45 mmHg, y el área valvular aórtica (AVAO) de 0.8 cm². En la resonancia magnética, el 28% de los pacientes presentaba válvulas bicúspides, el índice de masa del ventrículo izquierdo (VI) fue de 85 g/m², el índice de volumen diastólico del VI de 75 ml/m², el índice de volumen sistólico del VI de 50 ml/m², la fracción de eyección de 68% y un 10% había sufrido infarto previo.
El 75% de los pacientes recibió cirugía de reemplazo valvular aórtico, mientras que el resto fue tratado con TAVI.
No hubo diferencias significativas en el PFP (18% vs. 23%; hazard ratio: 0.79 [IC 95%, 0.44-1.43]; P = 0.44) entre los que recibieron INTV y TM, respectivamente. Tampoco hubo diferencias en la mortalidad por cualquier causa (14% vs. 13%; hazard ratio: 1.22 [IC 95%, 0.59-2.51]) ni en la hospitalización relacionada con la estenosis aórtica (6% vs. 17%; hazard ratio: 0.37 [IC 95%, 0.16-0.88]). La INTV se asoció con una mejoría en la clase funcional a los 12 meses.
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A un año de seguimiento, el 28% de los que recibieron TM requirieron intervención en la válvula aórtica, porcentaje que alcanzó el 80% a los 4 años.
Conclusión
En pacientes con estenosis aórtica severa asintomática y fibrosis miocárdica, la intervención temprana en la válvula aórtica no mostró efectos en la mortalidad por cualquier causa ni en la hospitalización relacionada con la estenosis aórtica. Este estudio presenta un intervalo de confianza amplio en el punto final primario, por lo que son necesarias más investigaciones para confirmar estos hallazgos.
Título Original: Early Intervention in Patients With Asymptomatic Severe Aortic Stenosis and Myocardial Fibrosis. The EVOLVED Randomized Clinical Trial.
Referencia: Krithika Loganath , et al. JAMAdoi:10.1001/jama.2024.22730.
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