A estenose aórtica severa é cada vez mais comum, especialmente nos países desenvolvidos, e o tratamento de escolha atualmente é a cirurgia ou o TAVI, segundo o risco do paciente.
Existe, no entanto, um grupo de pacientes assintomáticos para os quais a conduta a seguir é controversa. Embora alguns estudos, como o RECOVERY e o AVATAR, sugiram a cirurgia nesse grupo, a indicação ainda não é clara.
Além disso, há um subgrupo de pacientes assintomáticos com fibrose miocárdica detectada na ressonância magnética cardíaca, o que demonstrou ser um preditor de má evolução em termos de insuficiência cardíaca e mortalidade.
O estudo EVOLVED, de design randomizado, prospectivo e multicêntrico, incluiu 224 pacientes com estenose aórtica assintomática e fibrose miocárdica confirmada por ressonância magnética, com uma fração de ejeção superior a 50%. Dentre eles, 113 foram submetidos a uma intervenção precoce (INTV) mediante cirurgia ou TAVI, e o restante recebeu tratamento médico (TM).
O desfecho primário (DP) foi uma combinação de morte por qualquer causa e hospitalização relacionada com a estenose aórtica.
Os grupos tinham características similares: a idade média era de 75 anos, a maioria da população estava composta por homens e não houve diferenças significativas no que se refere à hipertensão, dislipidemia, diabetes, AVC, doença vascular periférica, CRM ou ATC. Tampouco houve diferenças no tocante ao tratamento médico administrado.
No eco-Doppler, a velocidade pico aórtica média foi de 4,3 m/s, o gradiente médio foi de 45 mmHg e a área valvar aórtica (AVAO) foi de 0,8 cm². Na ressonância magnética, 28% dos pacientes apresentavam valvas bicúspides, o índice de massa do ventrículo esquerdo (VE) foi de 85 g/m², o índice de volume diastólico de VE foi de 75 ml/m², o índice de volume sistólico do VE foi de 50 ml/m², a fração de ejeção foi de 68%, sendo que 10% dos pacientes tinham sofrido um infarto prévio.
75% dos pacientes foram submetidos a cirurgia de substituição valvar aórtica, ao passo que o restante foi tratado com TAVI.
Não houve diferenças significativas em termos de DP (18% vs. 23%; hazard ratio: 0,79 [IC 95%, 0,44-1,43]; p = 0,44) entre os que receberam INTV e TM, respectivamente. Tampouco houve diferenças na mortalidade por qualquer causa (14% vs. 13%; hazard ratio: 1,22 [IC 95%, 0,59-2,51]) nem na hospitalização relacionada com a estenose aórtica (6% vs. 17%; hazard ratio: 0,37 [IC 95%, 0,16-0,88]). A INTV se associou a uma melhora na classe funcional em 12 meses.
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Em um ano de acompanhamento, 28% dos pacientes que receberam tratamento médico requereram intervenção na valva aórtica, porcentagem que alcançou 80% em 4 anos.
Conclusão
Em pacientes com estenose aórtica severa assintomática e fibrose miocárdica, a intervenção precoce na valva aórtica não mostrou efeitos na mortalidade por qualquer causa nem na hospitalização relacionada com a estenose aórtica. Esse grupo apresenta um intervalo de confiança amplo no desfecho primário, motivo pelo qual são necessárias mais pesquisas para confirmar os achados aqui relatados.
Título Original: Early Intervention in Patients With Asymptomatic Severe Aortic Stenosis and Myocardial Fibrosis. The EVOLVED Randomized Clinical Trial.
Referência: Krithika Loganath , et al. JAMAdoi:10.1001/jama.2024.22730.
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