Diversos ensayos clínicos aleatorizados han demostrado la superioridad de la cirugía de revascularización coronaria (CABG) frente a la intervención coronaria percutánea (ATC) en pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo (TCI) o enfermedad de tres vasos. Por ello, las guías actuales recomiendan la CABG como estrategia preferente en estos pacientes, siempre que no exista un riesgo quirúrgico excesivo.
En las últimas décadas, gracias a los avances en la ATC, se han desarrollado estudios que evaluaron si el pronóstico de los pacientes sometidos a ATC podía igualar o superar al de aquellos tratados con CABG. Si bien los stents liberadores de fármacos (DES) de segunda generación y la ATC guiada por reserva fraccional de flujo (FFR) mejoraron significativamente los resultados, el estudio FAME 3 (Reserva fraccional de flujo versus angiografía para la evaluación multivaso) no logró demostrar la no inferioridad de la ATC guiada por FFR en comparación con la CABG en pacientes con enfermedad multivaso.
Más recientemente, la incorporación de imágenes intravasculares (IVI) en la ATC ha mostrado un potencial adicional para optimizar los resultados clínicos, especialmente en lesiones coronarias complejas. En este contexto, reevaluar el impacto de la ATC guiada por IVI frente a la CABG en pacientes con TCI o enfermedad de tres vasos resulta altamente relevante para la práctica clínica actual.
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El objetivo de este estudio, basado en el análisis del ensayo RENOVATE-COMPLEX-PCI (Percutaneous Coronary Intervention Guided by Intravascular Imaging versus Angiography for Complex Coronary Artery Disease) y de los registros institucionales de ATC y CABG, fue comparar los resultados clínicos de pacientes con enfermedad de TCI o de tres vasos tratados mediante ATC guiada por IVI frente a los sometidos a CABG.
El punto final primario (PFP) fue un combinado de muerte por todas las causas, infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal o accidente cerebrovascular (ACV) a 3 años. El punto final secundario (PFS) incluyó muerte por todas las causas, IAM no fatal, ACV, muerte de causa cardíaca y necesidad de nueva revascularización guiada por la clínica.
Se analizaron 6962 pacientes con TCI o enfermedad de tres vasos provenientes del ensayo RENOVATE-COMPLEX-PCI (1639 pacientes) y del registro institucional del Samsung Medical Center (2972 pacientes sometidos a ATC y 6600 a CABG). Dentro de la cohorte, 848 pacientes recibieron ATC guiada por IVI, 987 ATC guiada por angiografía y 5127 CABG. La edad media fue de 66 años y la mayoría eran hombres.
Los pacientes tratados con ATC presentaron un riesgo significativamente mayor del PFP en comparación con los sometidos a CABG (13,3 % vs. 10,8 %; HR: 1,23; IC95 %: 1,05–1,44; p = 0,013). Sin embargo, al comparar la ATC guiada por IVI con la CABG, el riesgo fue similar (8,7 % vs. 10,8 %; HR: 0,77; IC95 %: 0,59–1,01; p = 0,058). El análisis ajustado por puntaje de propensión confirmó esta equivalencia (9,5 % vs. 9,4 %; HR: 0,98; IC95 %: 0,69–1,40; p = 0,914).
Conclusión
En pacientes con enfermedad de TCI o de múltiples vasos, la ATC se asoció a un mayor riesgo de muerte, IAM no fatal o ACV en comparación con la CABG. No obstante, la ATC guiada por IVI mostró resultados clínicos comparables a la CABG. Se requieren más ensayos clínicos aleatorizados para confirmar estos hallazgos.
Título Original: Intravascular Imaging-Guided PCI vs Coronary Artery Bypass Grafting for Left Main or 3-Vessel Disease.
Referencia: Sang Yoon Lee, MD et al JACC Cardiovasc Interv. 2025.
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