Título Original: Rivaroxaban in Patients Stabilized After a ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Results From the ATLAS ACS-2–TIMI-51 Trial. Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy in Subjects with Acute Coronary Syndrome Thrombolysis In Myocardial Infarction-51. Referência: Jessica L. Mega et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:1853–9.
A morbimortalidade no infarto agudo do miocárdio (IAM) tem ido diminuindo de forma progressiva nas últimas décadas com as novas estratégias farmacológicas. Porém, ainda na atualidade com o tratamento a longo prazo baseado no duplo esquema antiagregante e anti-isquêmico, os pacientes que tem sofrido um evento coronário continuam tendo maior risco de a presentar eventos adversos cardiovasculares, incluída a morte, no curto e longo prazo. Por este motivo tem surgido o interesse de provar o quanto seria efetivo agregar um anticoagulante, neste caso um antiXa ao tratamento com AAS e uma tienopiridina. No estudo ATLAS ACS 2-TIMI 51, publicado em NEJM no ano 2011, recrutaram-se 15 526 pacientes com uma síndrome coronária aguda e dentro dos 1 ao 7 do evento foram randomizados a Rivaroxaban 2.5 mg c/12hs, Rivaroxaban 5 mg c/12hs ou placebo. O estudo demonstrou benefícios em favor do uso de Rivaroxaban neste tipo de pacientes.
No entanto, os autores demonstraram um interesse particular nos pacientes que sea presentaram com síndromes coronárias agudas com supradesnivelamento do segmento ST. Esta é uma análise pré-especificada de subgrupo que demonstrou que o uso de Rivaroxaban, logo da estabilização do paciente e somado ao resto do tratamento habitual do IAM, diminui o ponto final primário combinado de morte cardiovascular, IAM e Stroke comparado com o placebo (8.4% vs. 10.6%, HR 0.81; p=0.019) a expensas de aumentar o sangramento maior não associado a cirurgia (2.2% vs. 0.6%; p<0.001) e o sangramento intracraniano (0.6% vs. 0.1%; p= 0.015), sem diferenças significativas na taxa de sangramento fatal (0.2% vs. 0.1%, p =0.51).
Ao analisar as duas doses de Rivaroxaban que foram utilizadas no estudo observou-se que a dose de 2.5 mg cada 12hs diminui a morte cardiovascular de forma significativa com respeito ao placebo, não assim a dose de 5 mg. Isto poderia ser explicado pelo fato de que os autores incluíram dentro de morte cardiovascular a morte relacionada com eventos hemorrágicos. Também houve uma diferença significativa nos três tipos de sangramento (maior, intracraniano e fatal) em favor da dose 2.5 mg c/hs.
Conclusão:
Em pacientes com um síndrome coronário agudo com supradesnivelamento do segmento ST o Rivaroxaban diminui eventos cardiovasculares. Este beneficio é obtido cedo com o início do tratamento e continua com a associação de antiagregantes. Rivaroxaban incrementa os sangramentos maiores mas não foi significativo em sangramentos fatais.
Comentário editorial:
Aparentemente, a partir dos dados deste sub-estudo do ATLAS ACS 2-TIMI 51, seria benéfico utilizar Rivaroxaban logo de um IAM com supradesnivelamento do ST em dose de 2.5 mg c/12hs. Sem embargo, é preciso levar em conta que neste trabalho nenhum paciente estava sendo tratado com Prasugrel nem com Ticagrelor (drogas hoje cada vez mais utilizadas na estratégia pós IAM com supradesnivelamento do ST) e que no estudo original foram excluídos todos aqueles pacientes com risco aumentado de sangramento. Por isso, a pesar dos resultados contundentes do estudo, necessitamos mais informação para poder oferecer o beneficio da anticoagulação aos nossos pacientes sem submetê-los ao risco incrementado de sangramento.
Cortesia Dra. María Sol Andrés.
Hospital Universitario
Fundación Favaloro. Argentina.
Dra. María Sol Andrés.
