Título original: Thinking Out of the Lumen: FFR Vs. Intravascular Imaging for MACE Prediction. Referencia: Pedro R. Moreno et al. J Am Coll Cardiol, article in press.
Los estudios de imágenes intravasculares demostraron que las lesiones más probables de producir eventos coronarios son en general modestas en el grado de estenosis luminal pero presentan un gran volumen de placa y una capa fibrosa delgada. Estas placas, al momento del evento agudo evolucionan a un grado de estenosis significativa.
Lo opuesto ocurre con las placas significativamente obstructivas pero predominantemente fibróticas, que están asociadas con angina crónica y necesidad de revascularización pero no con eventos coronarios agudos.
Por todo lo anterior, la caracterización de las placas se debe centrar en el riesgo de evolucionar a síndromes coronarios agudos más que en la luminografía o la fisiología. En este punto hay que preguntarse si las imágenes intravasculares asociadas al cálculo de la reserva fraccional de flujo (FFR) podrían ser superiores al FFR solamente.
El estudio COURAGE no mostró diferencias entre el tratamiento médico óptimo y la angioplastia con una tasa de eventos del 20% y el 19.5% respectivamente introduciendo el concepto de que no necesariamente todas las lesiones angiográficamente obstructivas necesitan ser revascularizadas.
Cuando quedó claro que los pacientes sintomáticos con múltiples vasos necesitaban una mejor estratificación surge el FFR y el estudio FAME. Este trabajo mostró que el 37% de las lesiones obstructivas por angiografía tenían FFR negativo. No realizar angioplastia en estas lesiones resultó en una reducción absoluta del 5% del riesgo de muerte, infarto o nueva revascularización al año.
Siguiendo la misma línea de pensamiento se diseña el FAME II, que comparó el tratamiento médico óptimo solo contra angioplastia a las lesiones con FFR positivo más tratamiento médico óptimo. Esta última estrategia resultó superior básicamente gracias a la menor tasa de revascularizaciones de urgencia (1.6% vs 11.1%; p<0.001), pero sin diferencias en muerte o infarto. Es necesario tratar 10.5 lesiones con FFR positivo (NNT) para evitar un evento.
Al contrario del COURAGE y el FAME II, todos los estudios en pacientes cursando un síndrome coronario agudo (PROSPECT, VIVA, PREDICT) trataron todas las lesiones culpables y las angiográficamente significativas antes de evaluar con imágenes las lesiones no culpables. De esta manera conocer el rol de las lesiones obstructivas en futuros eventos fue imposible desde el comienzo.
En el estudio PROSPECT el porcentaje de estenosis promedio de las lesiones no culpables responsables de futuros eventos fue de 32 ± 21%. Sin embargo, al momento de producirse ese segundo evento, estas lesiones habían progresado a 65 ± 16%.
Cuando se analizan las características morfológicas de estas lesiones, el volumen de placa surge como el predictor independiente de eventos clínicos más pesado junto con una capa fibrosa fina y un área luminal mínima ≤ 4mm². La presencia simultánea de estos 3 parámetros estuvo asociado con una incidencia del 18% de eventos a 3.4 años.
Luego del FAME II, la evaluación funcional de las lesiones se transformó en un estándar, y si este resultaba negativo el tratamiento médico podría ser la mejor opción y si era positivo lo mejor era angioplastia. Sin embargo menos del 15% de las lesiones con FFR positivo conducen a eventos en el futuro e incluso las lesiones con FFR positivo pueden regresar con tratamiento médico.
Esta fue la racionalidad del estudio YELLOW que randomizó pacientes con múltiples vasos y angina estable a altas dosis de rosuvastatina vs dosis estándar. Luego de revascularizar las lesiones culpables, las restantes lesiones obstructivas y con FFR positivo se evaluaron con ecografía intravascular. El resultado fue la regresión de las placas lipídicas y una tendencia a mejorar el FFR, sin embargo no hubo modificación alguna en las placas fibrosas.
La óptima calidad de imagen obtenida con tomografía de coherencia óptica (OCT) puede ayudar a detectar placas con características de alto riesgo y podría ser el gold estándar para la cuantificación del cap fibroso in-vivo. Sin embargo, hay muy pocos estudios que hayan evaluado el impacto clínico del OCT. Si hay evidencia del impacto clínico del FFR, pero es seguro dejar sin revascularizar todas las lesiones con FFR negativo y severas por angiografía?.
Al menos el 3% de las lesiones con FFR negativo del FAME resultaron en eventos a los 2 años y de hecho la diferencia significativa de la angioplastia guiada con FFR se diluye frente a la angioplastia guiada por angiografía convencional cuando analizamos los datos a 2 años (p=0.08).
Aquí es donde la composición de la placa juega un rol importante con solamente un 0.7% de eventos a 3 años para las lesiones fibrosas vs 2.7% para las lesiones ricas en lípidos (p<0.001), esto obviamente el FFR no lo puede diferenciar.
Conclusión:
El análisis de los pacientes con presumiblemente angina crónica estable sugiere que la angioplastia guiada por FFR reduce la revascularización a corto plazo. Sin embargo, a largo plazo algunas lesiones pueden desencadenar eventos como muerte o infarto. El FFR fue un gran progreso frente a la angiografía convencional, sin embargo no puede diferencias aquellas placas con un gran remodelado positivo y volumen de ateroma que no necesariamente son obstructivas al momento de la evaluación pero que están asociadas con eventos en el seguimiento.
La angiografía convencional, el compromiso funcional con FFR y las imágenes con IVUS y OCT son complementarias y ayudan a prevenir futuros eventos.
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