La expansión del implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) hacia poblaciones más jóvenes y de menor riesgo ha puesto en primer plano la trombosis de la bioprótesis como un fenómeno clínico relevante, tanto por su potencial impacto en eventos tromboembólicos como en la durabilidad valvular. Si bien la trombosis clínicamente manifiesta es infrecuente, la trombosis subclínica de valvas —identificada como engrosamiento hipoatenuado (HALT) en tomografía— es un hallazgo frecuente y probablemente subdiagnosticado en la práctica habitual basada en ecocardiografía.
Desde el punto de vista fisiopatológico, interactúan los tres componentes de la tríada de Virchow: estasis del flujo (particularmente en los neosenos, es decir, los espacios entre la prótesis y el seno de Valsalva donde el flujo es más lento), estado protrombótico y daño endotelial (vinculado a la expansión protésica, la sobreexpansión o la mala alineación comisural). Factores adicionales como el sexo masculino, mayor índice de masa corporal, insuficiencia renal, ausencia de anticoagulación y subexpansión protésica se han asociado con un mayor riesgo de trombosis subclínica.
Las tasas reportadas de HALT son de aproximadamente 12–18% a los 3 meses y hasta 25–30% al año, mientras que la trombosis clínicamente significativa es infrecuente (<3%). Es importante destacar que la trombosis subclínica es un fenómeno dinámico, con posibilidad de progresión, resolución espontánea o respuesta al tratamiento anticoagulante.
Trombosis subclínica post-TAVI: incidencia, mecanismos fisiopatológicos y relevancia clínica
El impacto clínico de la trombosis subclínica continúa siendo motivo de debate. Si bien la mayoría de los estudios no muestran una asociación consistente con mortalidad o eventos cerebrovasculares, existe evidencia que sugiere una relación con mayor riesgo de deterioro estructural valvular y falla protésica a mediano plazo.
El diagnóstico se apoya fundamentalmente en la tomografía cardíaca, considerada el gold standard para detectar HALT y alteraciones en la movilidad valvular (RLM). La ecocardiografía, especialmente el ETE, cumple un rol complementario al evaluar el impacto hemodinámico. Como señal de alarma, se destaca el aumento del gradiente medio transvalvular ≥10 mmHg respecto al basal, lo que debería motivar la sospecha y la evaluación con tomografía, incluso en pacientes asintomáticos. A esto se suman otros “red flags” ecocardiográficos y tomográficos, como la reducción de la movilidad valvular, el aumento progresivo de gradientes, la disminución del área efectiva o la presencia directa de HALT con reducción de la movilidad valvular, que en conjunto orientan a considerar trombosis y eventual anticoagulación.
Desde el punto de vista terapéutico, la evidencia respalda una estrategia individualizada. La anticoagulación oral (con antagonistas de la vitamina K o DOACs) ha demostrado ser efectiva para prevenir y resolver la trombosis subclínica, aunque a expensas de un mayor riesgo hemorrágico y sin beneficio clínico demostrado en pacientes sin indicación previa. Por ello, las guías recomiendan una estrategia “less is more”, con antiagregación simple en la mayoría de los pacientes.
Ante sospecha confirmada de trombosis con repercusión hemodinámica, se indica anticoagulación plena. El artículo sugiere que, en pacientes que desarrollan trombosis bajo DOACs, puede considerarse el cambio a antagonistas de la vitamina K con control estricto del RIN. Tras la resolución, la estrategia a largo plazo debe individualizarse según el riesgo trombótico y hemorrágico, sin una recomendación uniforme de anticoagulación indefinida. En caso de falta de respuesta al tratamiento, pueden considerarse estrategias escalonadas, incluyendo la intensificación del tratamiento (por ejemplo, combinación con antiagregantes en casos seleccionados) o incluso la reintervención.
La trombólisis se menciona como una alternativa en escenarios seleccionados, particularmente en pacientes inestables o con falla o contraindicación a la anticoagulación, utilizando esquemas de baja dosis y administración lenta (por ejemplo, alteplasa 25 mg en 25 horas). La evidencia es limitada y su uso debe ser altamente individualizado.
El seguimiento se basa en la reevaluación clínica e imagenológica, habitualmente con ecocardiografía y, en casos seleccionados, repetición de tomografía para documentar la resolución.
Diagnóstico por tomografía y estrategias antitrombóticas en TAVI: cuándo sospechar y cómo tratar
En síntesis, la trombosis asociada a TAVI es frecuente en su forma subclínica (hasta un 30% al año) y rara en su presentación clínica (<3%), con un impacto clínico aún incierto pero potencialmente relevante en la durabilidad valvular. La identificación de “red flags”, el uso dirigido de tomografía y una estrategia antitrombótica individualizada constituyen los pilares actuales de manejo.
Título Original: Transcatheter aortic valve thrombosis: mechanisms, diagnosis and clinical management.
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