Título original: Randomized Trial of Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction (PRAMI trial). Referencia: David S. Wald et al. N Engl J Med 2013.DOI: 10.1056/NEJMoa1305520.
Los pacientes cursando un infarto con supradesnivel del segmento ST son efectivamente tratados con angioplastia primaria a la arteria responsable. No está claro si revascularizar otras lesiones significativas en vasos no culpables previene futuros eventos y de hecho las guías lo desaconsejan exceptuando que nos encontremos en el contexto de shock.
El objetivo de este trabajo randomizado y simple ciego fue evaluar si realizar angioplastia preventiva en otras lesiones como parte de la angioplastia primaria a la arteria responsable podría disminuir el combinado de muerte cardíaca, infarto o angina refractaria.
Entre el 2008 y el 2013 se enrolaron 465 pacientes cursando un infarto con supradesnivel del segmento ST a los que se les trató de manera exitosa la arteria responsable y que además presentaban otras lesiones ≥50% posibles de revascularizar sumado a estabilidad hemodinámica (se excluyeron los pacientes con lesión de tronco de coronaria izquierda, oclusiones totales crónicas y shock cardiogénico). Una vez completada la angioplastia primaria se randomizaron a angioplastia preventiva inmediata del resto de las lesiones o dar por finalizado el procedimiento.
La angioplastia en etapas fue desaconsejada y la única razón para revascularizar lesiones no culpables en la rama control fue la angina refractaria con isquemia demostrada. El 24 de enero 2013 el estudio fue detenido precozmente por recomendación del comité de seguridad dado la significativa diferencia en el end point primario a favor de la rama angioplastia preventiva.
Al cierre del estudio y con un seguimiento medio de 23 meses el objetivo primario (combinado muerte cardíaca, infarto y angina refractaria) se observó en 21 de 234 pacientes en la rama angioplastia preventiva vs 53 de 231 pacientes en la rama control (RR 0.35, IC 0.21–0.58; p <0.001). El efecto fue de similar magnitud y altamente significativo al realizar el análisis considerando solamente la muerte cardíaca y el infarto (RR 0.36, IC 0.18–0.73; p= 0.004).
Conclusión:
En este trabajo randomizado se observó que luego de una angioplastia primaria exitosa, realizar concomitantemente en el mismo procedimiento angioplastia preventiva a otras arterias con lesiones significativas pero no responsables del infarto, reduce el riesgo eventos cardiovasculares adversos comparado con la angioplastia limitada solamente a la arteria responsable.
Comentario editorial
Este trabajo no responde la pregunta sobre la angioplastia diferida (práctica habitual en muchos centros), donde se realiza la angioplastia primaria solamente a la arteria responsable pero en la misma internación (48-72 hs después) se completa la revascularización de los vasos no responsables. En este sentido el protocolo fue muy rígido permitiendo la angioplastia a otros vasos de la rama control solo en el contexto de angina refractaria y con isquemia objetivada.
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