Gentileza del Dr. Carlos Fava
El tratamiento convencional para el tromboembolismo agudo (TEPA) masivo o submasivo tradicionalmente ha sido la anticoagulación y la trombólisis directa con catéteres (TDC), pero su seguridad y resultados no han sido bien evaluados.
Se analizaron 137 pacientes que presentaron TEPA masivo o submasivo. Todos recibieron TPA local asociado a heparina, la cual fue realizada mediante infusión directa o con catéter asistido por ultrasonido (USAT). El tiempo de infusión estuvo a discreción del operador.
La edad fue de 59 años, la mitad hombres; antecedentes de enfermedad tromboembólica: 26%; diabéticos: 24%. El 82% presentó compromiso del ventrículo derecho y fue masivo en el 12%.
El 82% de los casos presentó trombosis pulmonar bilateral, otro 14% trombosis pulmonar derecha, y el restante 4% trombosis pulmonar izquierda. La trombólisis se realizó en forma frecuente utilizando USAT (84%).
Luego de la trombólisis la PSAP disminuyó en 19±15 mmHg y se implantó filtro de vena cava inferior en el 45%.
La mortalidad fue de 5 ptes (todos con TEPA masivo). 13 casos presentaron sangrado mayor o lesiones vasculares; 4 presentaron hemorragia (2 intracraneal y 2 gastrointestinal), mientras que otros 6 requirieron transfusión. No hubo diferencia en cuanto a la técnica de trombólisis utilizada.
Los factores asociados a las complicaciones fueron la edad avanzada, TEPA masivo y la colocación de filtro de vena cava inferior.
Además, se realizó un meta análisis de 16 estudios con un total de 860 ptes (incluido este análisis) que presentaron embolia pulmonar y recibieron TDC. La edad media fue de 60 años (54-61), la mitad de ellos hombres, y el 21.6% presentó TEPA masivo.
Luego de la trombólisis hubo una disminución de la PSAP de 15 mmHg. El sangrado mayor o complicación vascular fue del 4.65%, la hemorragia intracraneal del 0.35% y la mortalidad del 3.4% (12.9% en TEPA masivo y 0.74% en el submasivo).
Conclusión
La trombólisis por catéter se asocia a una baja tasa de complicaciones. Son necesarios estudios randomizados para evaluar su eficacia relativa con la anticoagulación.
Comentario
Este análisis -con un número importante de ptes- no pone de manifiesto el hecho de que es posible tratar al TEPA por la vía endovascular, pudiendo realizar no solo la inyección de trombolíticos, sino también la extracción de los trombos en forma segura.
Posiblemente debamos involucrarnos más en esta patología y, de esa forma, mejoraríamos los resultados y ayudaríamos a desarrollar mejores dispositivos o técnicas para mejorar los resultados.
Gentileza del Dr. Carlos Fava
Título original: Safety of Catheter-Direct Thrombolysis for Massive and Submassive Pulmonary Embolism: Results for Massive and Submassive Pulmonary Embolism.
Referencia: Tyler Blommer, et al. Catheterization and Cardiovasacular Intervention 2017:89:754-760.
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