Gentileza del Dr. Agustín Vecchia.
La aparición de plataformas reabsorbibles generó mucha expectativa en la comunidad intervencionista por sus potenciales ventajas por sobre los stents metálicos. A pesar de esto, cuando se comparó a los BVS con el stent Xience se observó una tasa aumentada de eventos relacionados al dispositivo que menoscabó a los primeros. Entre las causales de este menor desempeño se culpa a los struts más anchos y gruesos del Absorb y a las técnicas de implantación sub-óptimas utilizadas en los primeros ensayos. Poco se dice sobre el rol de la DAPT en estas plataformas y el potencial papel que podría tener en la mejora de la performance.
El objetivo del presente trabajo fue evaluar el impacto de la suspensión de la DAPT sobre la trombosis aguda de la plataforma (ScT) tardía y muy tardía en pacientes tratados con Absorb BVS. Se realizó un “pooled analysis” de registros de tres centros (808 pacientes). Se analizó un grupo de 685 pacientes que habían recibido DAPT por al menos 6 meses y se excluyeron aquellos pacientes con ScT temprana y aquellos anticoagulados. Luego se comparó la incidencia de ScT definitiva/probable durante el período durante el cual los pacientes estuvieron bajo DAPT contra el período donde no recibieron el tratamiento.
La mayoría de los pacientes tenían una sola lesión no compleja que fue tratada con un diámetro y largo promedio de 3.1±0.4 y 20.9±5.8 mm, respectivamente. A destacar, se utilizó IVUS en un 31.3% de los casos y post-dilatación en un 56.7% (no fueron reportadas las atmósferas utilizadas).
La incidencia de ScT fue de 0.83 ScT/100 pacientes-año con un intervalo de confianza del 95% (IC): 0.34-1.98. Luego de la suspensión de la DAPT la incidencia fue mayor: 1.77/100 pacientes-año; IC 95: 0.66-4.72), comparada con la incidencia bajo DAPT: 0.26/100 pa, IC 95%: 0.04-1.86; p=0.12) y aumentó dentro del primer mes luego de la discontinuación de la DAPT: 6.57/100 pa, IC 95%: 2.12-20.38; p=0.01). No se observaron eventos de ScT muy tardía en pacientes que continuaron bajo DAPT por un mínimo de 18 meses.
Lea también: «Metaanálisis entre plataformas reabsorbibles y stents liberadores de everolimus».
Los autores concluyen que la incidencia de ScT tardía/muy tardía fue aceptable y que fue baja durante el período en el que los pacientes estaban en tratamiento con DAPT y potencialmente mayor cuando la DAPT se suspendía antes de los 18 meses.
Comentario editorial
A pesar de que las diferencias no resultaron significativas (quizás por el bajo número de eventos), cuatro de cinco casos de ScT ocurrieron luego de un año y ninguno de éstos se encontraba en tratamiento con DAPT al momento del evento. En 3 de los 4 pacientes la DAPT fue suspendida entre 10 y 35 días antes del evento, lo que sugiere una relación temporal. Como datos negativos, el número de pacientes y eventos es bajo y este es un análisis post hoc no diseñado específicamente para evaluar la duración de la DAPT, por lo que aún faltan datos valiosos como la causa de la suspensión (este hecho es relevante ya que sabemos que la disrupción y la suspensión tienen implicancias pronósticas diferentes).
Es difícil determinar con la evidencia actual si la DAPT prolongada es la solución a los problemas de los BVS. No obstante, parece lógico que -de manera análoga a lo que sucede con los DES- prolongar la DAPT en estas plataformas disminuya eventos isquémicos en el seguimiento alejado. La suma de una DAPT prolongada, una implantación óptima (“PSP”: predilation, sizing, post dilation) y el uso de imágenes como guía parece ser la clave para lograr buenos desenlaces con los BVS. Utilizando esta estrategia dedicada, Colombo y colaboradores lograron un 1.2% de ScT en 264 pacientes consecutivos tratados con BVS en el seguimiento a dos años (3 casos: 2 en las primeras 48 hs y una a los 146 días en el contexto de una suspensión temprana de la DAPT).
Gentileza del Dr. Agustín Vecchia.
Tìtulo original: Potentially increased incidence of scaffold thrombosis in patients treated with Absorb BVS who terminated DAPT before 18 months.
Referencia: 10.4244/EIJ-D-17-00119.
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