O TAVI já demonstrou seu benefício nos pacientes de alto risco (proibitivo) e nos de risco intermediário, mas a necessidade de marca-passo definitivo continua sendo um ponto fraco, especialmente nos pacientes jovens, devido ao tempo que estes vão utilizá-lo bem como à necessidade de substituição e a eventuais complicações relacionadas.
Embora não disponhamos de muita informação, o marca-passo não estaria relacionado a uma maior mortalidade, mas sim a uma taxa mais elevada de internações e a uma menor recuperação da função ventricular em um ano. Entretanto, para além de dito período de tempo, ainda não conhecemos seu verdadeiro impacto.
Neste estudo foram analisados 1.629 pacientes que receberam TAVI de 2007 a 2015. Os pacientes não apresentavam marca-passo definitivo (MCPD) prévio. Dentre esta população, 322 pacientes (19,8%) tiveram que receber o implante dentro dos 30 dias.
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Os pacientes que receberam MCPD em geral tinham mais idade (82 vs. 81 ± 7 anos; p = 0,01), maior índice de doenças coronarianas prévias e uma tendência a maior escore STS (7,4 ± 5,3 vs. 6,9 ± 5,4; p = 0,05). Também exibiram de maneira frequente o bloqueio completo do ramo direito (26% vs. 6,5%; p =< 0,001).
A necessidade de marca-passo foi maior com as válvulas autoexpansíveis (CoreValve) vs. as balão-expansíveis (Edwards systems) (26,9% vs. 10,9%; p < 0,001). Não houve diferenças no requerimento de MCPD nos pacientes que receberam pré-dilatação ou pós-dilatação.
No âmbito hospitalar não houve diferenças nas complicações, mas os que receberam MCPD tiveram mais dias de internação.
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O seguimento foi de 4 anos (3-5 anos) e não houve diferenças no que se refere à mortalidade (48,5% vs. 42,9%; HR ajustado: 1,15; 95% de intervalo de confiança: 0,95 a 1,39; p = 0,15) e mortalidade cardíaca (14,9% vs. 15,5%; HR ajustado: 0,95; intervalo de confiança: 0,66 a 1,30; p = 0,66).
Contudo, os pacientes que requereram MCPD apresentaram maior risco de re-hospitalizações por insuficiência cardíaca (22,4% vs. 16,1%; HR ajustado: 1,42; 95% de intervalo de confiança: 1,06 a 1,89; p = 0,01) e menor recuperação da função ventricular ao longo do tempo, especialmente nos pacientes que já apresentavam deterioro prévio.
O desfecho combinado de mortalidade e re-hospitalização por insuficiência cardíaca foi maior nos pacientes que receberam MCPD (59,6% vs. 51,9%; HR ajustado: 1,25; 95% de intervalo de confiança: 1,05 a 1,48; p = 0,01).
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A utilização do MCPD foi > 1 vez em 86% dos pacientes em quatro anos de seguimento.
Não houve interação com o tipo de válvula utilizada.
Conclusão
A necessidade de marca-passo definitivo após o TAVI foi frequente e se associou a um incremento do risco de re-hospitalização por insuficiência cardíaca e falta da melhora da função ventricular esquerda, mas não em mortalidade em quatro anos de seguimento. A maioria dos pacientes que requereram marca-passo mostraram algum grau de arritmia durante o seguimento.
Comentário editorial
Esta é, até a atualidade, a análise de maior magnitude sobre a evolução dos pacientes que requereram MCPD, mostrando que o dispositivo não impacta na mortalidade e na mortalidade cardíaca mas sim na taxa de re-hospitalizações por insuficiência cardíaca e na menor recuperação da função ventricular no seguimento de 4 anos.
Embora se trate de dados favoráveis em pacientes idosos e de alto risco, devemos recordar que o TAVI está se expandindo a populações mais jovens e de menos risco, o que gera uma grande incerteza.
Também devemos estar cientes de que a maioria destes pacientes receberam válvulas de primeira geração e que, atualmente, os operadores possuem um maior grau de experiência, o que seguramente vai gerar um impacto positivo em um futuro próximo.
Gentileza do Dr. Carlos Fava.
Título original: Long-Term Outcome in Patients With New Permanent Pacemaker Implantation Following Transcatheter Aortic Valve Implantation.
Referência: Chekrallah Chamandi, et al. J Am coll Cardiol 2018;11:301-10
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