Após 5 anos de seguimento e, pela primeira vez, a avaliação funcional com FFR mostrou um benefício claro em um desfecho duro: o infarto agudo do miocárdio.
O uso do FFR em pacientes com doença coronariana estável para definir as lesões funcionalmente significativas e tratar mediante angioplastia somente estas últimas tem um benefício a longo prazo em comparação com o tratamento médico ótimo segundo os resultados dos estudos apresentados no EuroPCR 2018. Os trabalhos foram o FAME 2, com um seguimento de 5 anos (publicado simultaneamente no NEJM) e o registro SCAAR, que seguiu os pacientes durante um período de até 10 anos.
Segundo o FAME 2, o FFR conseguiu manter sua vantagem no tempo apesar de ter havido um crossover significativo do ramo “tratamento médico ótimo” ao ramo “angioplastia”. Com os resultados de hoje fica fácil explicar o crossover: simplesmente há lesões nas quais o melhor tratamento médico não é suficiente.
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A mensagem é clara: a avaliação fisiológica das lesões com FFR não só evita eventos tratando as placas significativas mas também, evita angioplastias desnecessárias naquelas lesões que não são significativas. De fato, houve quase 35% de lesões que foram consideradas severas pelos Cardiologistas Intervencionistas ao verem a angiografia mas que depois de terem sido avaliadas funcionalmente foram reclassificadas como não significativas.
Os 5 anos de seguimento representam os resultados finais do FAME 2 que incluiu 1.220 pacientes com doença coronariana estável e lesões significativas por angiografia. O FFR foi medido em todas as lesões alvo, revelando que 73% da população tinha pelo menos uma lesão funcionalmente significativa com um valor ≤ 0,8. Estes pacientes foram randomizados a tratamento médico ótimo mais angioplastia somente das lesões com um valor de FFR ≤ 0,8 vs. tratamento médico ótimo. Aqueles pacientes que não mostraram nenhuma lesão funcionalmente significativa foram incluídos em um registro e receberam tratamento médico ótimo como todos.
Finalmente, 888 pacientes foram randomizados, sendo que 447 receberam angioplastia e 441 receberam tratamento médico.
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Em 5 anos, o desfecho combinado de morte, infarto ou revascularização de urgência foi significativamente menor no ramo angioplastia (13,9% vs. 27,0%; HR 0,46; IC 95%, 0,34 a 0,63).
Aqueles pacientes que ingressaram no registro por não terem nenhuma lesão funcionalmente significativa tiveram uma taxa de eventos combinados de 15,7%, o que é muito parecido com os 13,9% daqueles do ramo angioplastia.
A diferença em eventos combinados esteve basicamente conduzida pela necessidade de revascularizações de urgência (6,3% para o ramo angioplastia vs. 21,1% para tratamento médico; HR 0,27; IC 95%, 0,18 a 0,41).
A novidade trazida pelo seguimento de 5 anos (e pela primeira vez reportada em um estudo que avaliou o FFR como uma ferramenta para a tomada de decisões) é que diminuiu a taxa de infartos (8,1% para o ramo angioplastia vs. 12% para tratamento médico; HR 0,62, IC 0,43 a 1; p = 0,049). Dita diferença foi significativa somente ao considerar os infartos espontâneos (HR 0,62; p = 0,04) e os infartos periprocedimento.
A mortalidade foi similar entre ambos os grupos e o maior alívio dos sintomas observados em 3 anos de seguimento com angioplastia ficou empatado com o tratamento médico em 5 anos.
Isso ocorreu porque os sintomas dos pacientes com tratamento médico melhoraram com o tempo ou porque os sintomas dos que receberam angioplastia pioraram? Talvez a resposta correta seja que os pacientes do ramo tratamento médico melhoraram seus sintomas devido ao fato de ter havido 51% de crossover a angioplastia. Isto sem dúvida dilui os resultados e é uma das desvantagens de analisar os dados por intenção de tratamento.
Proximamente serão publicados os dados com uma análise estatística mais sofisticada que possa diferenciar melhor ambos os ramos.
Título original: Five-year outcomes with PCI guided by fractional flow reserve.
Referência: Xaplanteris P et al. N Engl J Med. 2018; Epub ahead of print.
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