O que fazer e o que NÃO fazer em um TEP segundo as Novas diretrizes Europeias

Seguindo a linha de um documento “amigável” e de fácil leitura, as novas diretrizes Europeias sobre tromboembolismo pulmonar (TEP) não só oferecem excelente quadro com resumo dos novos itens e dos modificados em relação à edição de 2014 mas também incluem no final e como conclusão as dicas indispensáveis e as contraindicações para termos à mão em um momento de urgência. 

Para a etapa do diagnóstico:

• Ante a suspeita de um TEP de alto risco, é necessário realizar uma ecocardiografia ao lado da cama do paciente ou, se houver disponibilidade, uma angiotomografia.

• Ante a suspeita de um TEP de alto risco é necessário iniciar anticoagulação endovenosa com heparina não fracionada incluindo um bólus ajustado pelo peso do paciente, sem demora.  

• Ante a suspeita de um TEP sem descompensação hemodinâmica, deve-se dar início à anticoagulação naqueles pacientes com probabilidade clínica alta ou intermediária enquanto são feitos os exames diagnósticos.

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• A estratégia diagnóstica deve se basear na probabilidade clínica.

• Proceder à medição do dímero D nos pacientes ambulatoriais ou que forem admitidos no serviço de emergências e apresentarem uma probabilidade clínica baixa.

• Se a angiotomografia for normal, fica descartado o diagnóstico de TEP nos pacientes com probabilidade clínica baixa ou intermediária.

• Uma perfusão pulmonar normal descarta o diagnóstico de TEP. 

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• Una angiotomografia pulmonar com defeito de enchimento em segmentos proximais de um segmento ou mais confirmam o diagnóstico de TEP em pacientes com probabilidade clínica intermediária ou alta. 

• Não medir o dímero D em pacientes com alta probabilidade de TEP já que um resultado negativo não exclui o diagnóstico.

• A ressonância magnética não está dentro dos estudos para o diagnóstico de TEP. 

Avaliação do risco

• Estratificar os pacientes com suspeita ou confirmação de TEP baseando-se na estabilidade hemodinâmica para identificar os pacientes de alto risco. 

• Pacientes sem estabilidade hemodinâmica também devem ser classificados em categorias de risco intermediário ou baixo, conforme o caso. 

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Tratamento na fase aguda

• Administrar trombolíticos endovenosos em pacientes com TEP de alto risco. 

• Avaliar a possibilidade de uma embolectomia cirúrgica nos pacientes de alto risco nos quais os trombolíticos estão contraindicados ou falharam.

• Ao iniciar anticoagulação em pacientes sem instabilidade hemodinâmica preferir a heparina de baixo peso molecular ou o fondaparinux.

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• Quando se inicia anticoagulação oral preferir os novos anticoagulantes (apixabana, dabigatrana, endoxabana ou rivaroxabana). 

• Como alternativa pode-se utilizar um inibidor da vitamina K sobrepondo-o à heparina até que se tenha alcançado um RIN de 2,5 (intervalo entre 2 e 3).

• Administrar trombolíticos de resgate nos pacientes que se encontravam anticoagulados e sofrem deterioração hemodinâmica. 

• Não utilizar os novos anticoagulantes nos pacientes com insuficiência renal severa ou síndrome antifosfolipídica. 

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• Não administrar de forma rotineira trombolíticos em pacientes com TEP de risco baixo ou intermediário. 

• Não implantar de forma rotineira um filtro de veia cava.

Tratamento crónico e prevenção das recorrências

• Anticoagular os pacientes com TEP por pelo menos 3 meses.

• Descontinuar a anticoagulação após 3 meses nos pacientes com TEP devido a um fator maior que seja transitório ou reversível. 

• Continuar indefinidamente a anticoagulação nos pacientes com trombose venosa profunda recorrente (ao menos um episódio prévio de trombose venosa ou TEP) que não se relacione com um fator transitório ou reversível.

• Anticoagular indefinidamente com um inibidor da vitamina K os pacientes com síndrome antifosfolipídica. 

• Os pacientes anticoagulados devem ser periodicamente checados em relação à tolerância e à aderência ao tratamento, bem como deve ser avaliada sua função renal, hepática e o risco de sangramento. 

Título original: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS).

Referência: Stavros V. Konstantinides et al. European Heart Journal (2020) 41, 543603.

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