O MitraClip demostrou no estudo EVEREST II uma mortalidade similar à da cirurgia e, por outro lado, é bem sabido que a insuficiência mitral (IM) residual se associa a um forte impacto negativo. Pouco se pesquisou, no entanto, sobre o gradiente final do procedimento e suas implicações.
Foram analisados 268 pacientes que receberam implante de MitraClip (MC). Estudou-se o gradiente AE-VE ao finalizar o procedimento mediante ecocardiografia e hemodinâmica. Em total, 200 pacientes cumpriram com dita premissa.
Ao finalizar o procedimento, mediu-se o gradiente final entre AE-VE, separando-os em dois grupos. O ponto de corte estabelecido foi de 5 mmHg de gradiente AE-VE, ficando 150 pacientes com um gradiente ≤ 5 mmHg e outros 50 > 5 mmHg.
O desfecho combinado (DC) foi mortalidade por qualquer causa, fracasso do implante, cirurgia da valva mitral, assistência ventricular esquerda e reintervenção.
Não houve diferenças entre os grupos. A idade foi de 77 anos, todos apresentavam insuficiência cardíaca classe funcional III-IV, aumento do BNP tipo B, na maioria dos casos a IM era funcional, a FEJ era de 39% e o EUROScorelog de 20%.
O número de MC implantados foi levemente maior nos pacientes que evidenciaram um gradiente > mmHg. Além disso, a taxa de complicações relacionadas com o procedimento foi muito baixa.
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Houve uma correlação linear entre uma área de abertura da valva mitral < 4 cm2 e o aumento do gradiente > mmHg após o procedimento.
O seguimento foi de dois anos. A mortalidade por qualquer causa em um e em dois anos foi de 22% e 30%, respectivamente; aqueles que apresentaram IM ≥ 2 apresentaram maiores índices de mortalidade.
A análise Kaplan-Meier mostrou um aumento no DC (p = 0,001) e maior mortalidade por qualquer causa (0,018) nos pacientes com um gradiente AE-VE por hemodinâmica > 5 mmHg ou por ecografia > 4,4 mmHg.
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Os preditores de má evolução foram a presença de um gradiente > 5 mmHg (hazard ratio 2,3; 95% confidence interval: 1,4 a 3,8; p = 0,002), a idade, o peptídeo B natriurético e a presença de IM > 1.
Conclusão
Recomenda-se que a qualidade do implante seja cuidadosamente analisada e, além disso, que o MitraClip seja reposicionado quando o gradiente entre AE-VE for elevado.
Comentário
Todas as análises prévias – diferentemente da que aqui nos ocupa – avaliaram a IM residual. Ao contrário, este estudo nos demonstra que a estenose mitral pós-implante de MitraClip se relaciona com um forte impacto negativo, sobretudo quando se relaciona com IM.
Por dito motivo, devemos ter muita cautela no momento de decidir a liberação do MitraClip, analisando de forma muito precisa com a ecocardiografia transesofágica (ETE) as variáveis hemodinâmicas.
Dr. Carlos Fava.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Elevated Mitral Valve Pressure Gradient After MitraClip Implantation Deteriorates Long-Term Outcomes With Severe Mitral Regurgitation and Severe Heart Failure.
Referência: Michael Neuss, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:931-9.
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