Segundo as diretrizes da sociedade europeia de cardiologia (ESC Guidelines 2021) recomenda-se a abordagem invasiva precoce (< 24h) nos pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) sem elevação do ST (SCASEST) de alto risco, que compreendem os pacientes que apresentam curva na dosagem de troponinas, escore de Grace > 140, mudanças dinâmicas da onda T ou elevação transitória do ST. Reserva-se a abordagem imediata (< 2h) para os pacientes instáveis ou de muito alto risco.
Esta recomendação das diretrizes sobre uma estratégia invasiva precoce (EIP) em pacientes de alto risco provém, sobretudo, da análise de subgrupos baseada no score de Grace dos estudos TIMACS e VERDICT. Portanto, não se estabeleceu fidedignamente o verdadeiro timing para a realização de uma abordagem invasiva.
O objetivo deste estudo recentemente publicado no European Heart Journal foi realizar uma metanálise atualizada para comparar a eficácia e a segurança da EIP vs. a estratégia invasiva retardada (EIR) em pacientes com SCASEST.
Realizou-se uma busca bibliográfica que abarcou 17 estudos randomizados, incluindo 5215 pacientes nos quais se realizou uma EIP (média de 3h43) e 4994 uma EIR (média de 41h3).
O desfecho primário (DP) foi mortalidade por todas as causas. Os desfechos secundários (DS) foram IAM, isquemia recorrente, internação por insuficiência cardíaca, nova revascularização, sangramento maior, AVC e dias de estadia no hospital.
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Não se evidenciaram diferenças significativas no DP de mortalidade por todas as causas (RR: 0,90, IC 95% 0,78-1,04). Nos DS analisados, não foram observadas diferenças significativas em termos de IAM (RR: 0,86, IC 95% 0,63-1,16), internação por insuficiência cardíaca (RR: 0,66, IC 95% 0,43-1.03), nova revascularização (RR: 1,04, IC 95% 0,88-1,23), sangramento maior (RR: 0,86, IC 95% 0,68-1,09) nem AVC (RR: 0,95, IC 95% 0,59-1,54).
Ao analisar o desfecho de isquemia recorrente observou-se no braço EIP uma diminuição de eventos (RR: 0,57, IC 95% 0,40-0,81), bem como uma menor estadia hospitalar com uma média de 86 horas (EIP) vs. 111 horas (EIR) (diferença média: -22h, IC 95% -37h a -8h; p = 0,003).
Conclusões
Já foram publicadas revisões sistemáticas avaliando a estratégia invasiva em comparação com o tratamento conservador em SCASES. No entanto, o momento ideal para realizá-la ou o timing não foi estabelecido, com uma alta certeza na evidência.
Nesta metanálise a EIP não reduziu o DP nem a maioria dos DS. O que se observou foi uma diminuição da isquemia recorrente (isquemia com escasso impacto clínico, já que não afeta a mortalidade) e na estadia hospitalar.
Deveriam ser, estes resultados, suficientes para questionar a segurança e a custo-efetividade do uso rotineiro ou não de EIP e mudar as diretrizes? Não seria suficiente, devido às limitações e vieses de uma metanálise com heterogeneidade de estudos, e a não inclusão de dados de pacientes individuais (individual patient-level data).
É fundamental continuar com a busca dos pacientes definidos como de alto risco, bem como com a tentativa de definição de quem se beneficiaria com uma EIP.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Titulo Original: Timing of invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials
Fonte: Kite TA, et al. Timing of invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J [Internet]. 2022; Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehac213/6581488.
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