Análisis de los desenlaces a tres años y factores predictores de falla en el uso de braquiterapia para la reestenosis intrastent
La reestenosis intrastent (RIS) ha sido una de las grandes barreras en la búsqueda de la permeabilidad a largo plazo en las intervenciones coronarias percutáneas. Sin embargo, con el uso de stents liberadores de drogas (DES) y con la mejoría en la tecnología de los mismos, estos índices han disminuido considerablemente. Según estadísticas de EEUU, se observó una tasa de RIS a 5 años en el 6% de los casos de implante de DES de segunda generación.
Previo al uso de DES (que es el tratamiento de elección actual de las RIS), se consideró a la braquiterapia intracoronaria (BTI) como una alternativa válida para su tratamiento, principalmente en las RIS con stents convencionales (BMS). Sin embargo, el estudio de esta estrategia en la era de los DES es escaso.
Las guías norteamericanas recomiendan el uso de BTI en las RIS con múltiples capas de stent o anatomía no favorable para un nuevo DES (evidencia IIB), teniendo en cuenta que el uso de balones con drogas (DCB) no está aprobado en este país. El mecanismo por el cual actuaría la BTI sería a través del retardo en la formación de neointima y en la inducción del remodelado vascular.
El objetivo de este estudio, retrospectivo y unicéntrico, realizado por E. Ho, et al., fue reportar los desenlaces clínicos y correlacionar los predictores de RIS en pacientes con DES tratados con BTI. Se incluyeron pacientes entre 2010 y 2021, con síntomas anginosos recurrentes o con isquemia demostrada, siendo ellos síndromes crónicos y agudos, y cuya capa de stent reestenosada fuese por un DES.
Se realizó tratamiento previo con estrategia a cargo del operador (balón, cutting, laser o aterectomía rotacional) y luego se efectuó la braquiterapia con el uso del sistema Novoste Beta-Cath (Best Vascular). Las dosis usadas fueron las consideradas bajas con 18.4 Gy (vasos ≤3.35mm) y las altas con 23 Gy (≥3.35mm).
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El punto final primario fue el índice de fracaso del vaso (TLF) a 3 años, que es un desenlace compuesto de mortalidad cardíaca, revascularización del vaso tratado (TLR), oclusión del vaso o IAM del vaso tratado. Los puntos finales secundarios incluyeron TLF al año, mortalidad de todas las causas y mortalidad cardíaca.
Se obtuvieron datos de 330 pacientes consecutivos, edad promedio de 66±11 años, 70.3% de sexo masculino, un 62% con antecedente de cirugía de revascularización miocárdica (CRM) previa, y el 54.4% diabeticos. El escenario clínico principal fue angina estable (solo un 20.9% de IAM). El tiempo desde el implante al diagnóstico de RIS fue en promedio de 284 días, con un 88.5% con por lo menos, 2 capas de stent. El sitio de mayor frecuencia fue la descendente anterior (29.4%) y la mayoría de las lesiones tratadas recibió 23 Gy (70.8%).
Se evidenció una tasa de TLF de 17.7% al año y 45.8% a los 3 años, principalmente a expensas de un aumento del TLR de 17.5% al año y 41.7% a los 3 años. Al realizar la regresión, se observó una correlación significativa entre el número de capas de stents y el TLF a 3 años (HR 1.39, P=0.045) (60.2% con 3 capas de stents). Tanto la radiación baja como un tiempo precoz en presentar RIS se correlacionaron con TLF al año.
Conclusiones
En este complejo escenario de las RIS, se observó que el tratamiento con BTI fue posible y seguro en aquellos pacientes tratados con DES. El TLF se vio principalmente influenciado por el número de capas de stent. Por lo tanto, posterior a la colocación de dos stents (evitar tercera capa de DES), el uso de BTI podría ser una opción viable que deberá ser corroborada en posteriores estudios randomizados.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título original: Intracoronary Brachytherapy for Drug-Eluting Stent Restenosis: Outcomes and Clinical Correlates.
Referencia:: Ho E, et Al. Intracoronary Brachytherapy for Drug-Eluting Stent Restenosis: Outcomes and Clinical Correlates. Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions, Volume 2, Issue 1, 2023, https://doi.org/10.1016/j.jscai.2022.100550.
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