Atualmente a substituição cirúrgica da valva aórtica é feita com uma bioprótese. No entanto, quando esta evidencia degeneração temos diante de nós um grande desafio, já que a reoperação vem acompanhada de um maior risco. Em tal contexto, o valve-in-valve (V-in-V) surge como uma alternativa muito promissora.
A fratura da bioprótese (FBP) é uma estratégia interessante que demonstrou um menor gradiente e uma área aórtica maior (especialmente nas válvulas pequenas). Não deixa de ser, entretanto, uma estratégia que implica certo risco.
Foi feita uma análise do Registro STS/ACC dos pacientes que receberam tratamento V-in-V com válvula SAPIEN 3 ou SAPIEN ULTRA e que foram submetidos a FBP antes ou depois do implante do V-in-V.
Foram analisados 2975 pacientes que receberam tratamento V-in-V com válvula SAPIEN 3 ou SAPIEN ULTRA. Dentre eles, 619 foram submetidos a FBP pré ou pós-TAVI (20,8%).
Não houve diferenças entre os grupos. A idade média foi de 73 anos, 70% dos pacientes eram homens, 82% tinham hipertensão, 32% diabetes, 14% marca-passo definitivo prévio e o eGFR era de 65 ml/min. A presença de CRM prévia, insuficiência cardíaca e choque cardiogênico foi maior nos pacientes que não foram submetidos a FBP.
O escore STS foi de 5,3%.
Optou-se por acesso femoral em 95% dos casos e a taxa de sucesso do implante foi de 99%. A válvula mais utilizada foi a SAPIEN 3 (84%).
A FBP foi realizada com maior frequência após o TAVI (75%); antes do implante se efetuou em 23% dos pacientes e antes e depois em 2%. O sucesso da fratura ocorreu em 512 pacientes (83%) a FBP foi mais frequente nos pacientes que apresentavam uma válvula cirúrgica biológica ≤21 mm (30% vs.15%; p < 0,01).
Em termos hospitalares os pacientes submetidos a FBP apresentaram maior mortalidade por qualquer causa (2,26 0,91 2,51 1,3-4,84; p < 0,01) e sangramento com ameaça de vida 3,39 (1,36 2,55 (1,44-4,5) < 0,01), sem haver diferenças no que se refere a complicações vasculares, AVC, necessidade de marca-passo definitivo, fibrilação atrial, obstrução coronariana, ruptura do anel, diálise, dissecção aórtica e perfuração cardíaca.
Em 30 dias foi feita a avaliação hemodinâmica mediante Eco-Doppler, observando-se que quando a FBP foi feita antes do V-in-V não houve diferenças hemodinâmicas em comparação com os que não receberam dito tratamento. No entanto, quando a FBP foi realizada depois do V-in-V observou-se uma área maior (1,6 cm2 vs. 1,4 cm2; p < 0,01) e um menor gradiente (18,3 mmHg vs. 22,6 mmHg; p < 0,01).
Conclusão
A fratura da bioprótese no V-in-V com SAPIEN 3 ou SAPIEN ULTRA se associou com um alto risco de mortalidade hospitalar e sangramento e com uma modesta melhora ecocardiográfica no estado hemodinâmico. O momento da fratura da bioprótese é importante na determinação da segurança e da eficácia do procedimento.
Dr. Carlos Fava.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Outcomes of Bioprosthetic Valve Fracture in Patients Undergoing Valve-in-Valve TAVR.
Referência: Adnan K. Chhatriwalla, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2023;16:530–539).
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