O tratamento das oclusões totais crônicas (CTO) se tornou um desafio terapêutico que vem sendo cada vez mais abordado na atualidade. No entanto, a informação de que dispomos sobre a qualidade do vaso distal é limitada e sua relação com os resultados e as técnicas utilizadas também deixa a desejar. Essa variável não é incluída nos escores de CTO, salvo no escore RECHARGE (Registro de Procedimentos Crossboss e Híbridos na França, nos Países Baixos, na Bélgica e no Reino Unido).
Com o objetivo de remediar essa falta de informação, foi levado a cabo um registro multicêntrico para avaliar a associação entre a qualidade do vaso distal e os resultados da angioplastia coronariana (ATC) na CTO.
O desfecho primário do estudo foi a incidência de eventos adversos cardíacos maiores (MACE, por suas siglas em inglês) durante a hospitalização, que incluíam morte, infarto agudo do miocárdio (IAM), revascularização urgente do vaso tratado, tamponamento cardíaco com necessidade de pericardiocentese ou cirurgia e, finalmente, AVC.
Definiu-se como pobre qualidade do vaso distal o vaso com um diâmetro inferior a 2 mm como doença aterosclerótica difusa significativa. Foram analisados um total de 10.028 procedimentos de CTO realizados entre 2012 e 2022. A idade média dos pacientes foi de 64 anos e a maioria da população estava composta por homens. Encontrou-se uma má qualidade do vaso distal em 33% dos casos.
Os pacientes com uma má qualidade do vaso distal apresentaram mais frequentemente antecedentes de ATC prévia, cirurgia de revascularização miocárdica prévia (CRM), diabetes, hipertensão arterial (HTA), dislipidemia, IAM prévio, doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca e doença vascular periférica. Além disso, constatou-se que a fração de ejeção desses pacientes era mais baixa.
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A coronária direita foi a artéria mais tratada (52,8%), ao passo que a descendente anterior foi a menos prevalente no grupo com má qualidade do vaso distal (23,6% vs. 27,2%; p < 0,001). Por outro lado, a artéria circunflexa foi mais frequente nesse mesmo grupo de pacientes (21,5% vs. 17,9%; P < 0.001).
As lesões com má qualidade do vaso distal eram mais complexas, apresentavam maiores escores de J-CTO e PROGRESS-CTO, maior calcificação moderada a severa, ambiguidade do cap proximal, oclusões longas e diâmetro proximal do vaso tratado menor. Em ditas lesões foi necessário usar mais stents.
Em relação às características do procedimento, observou-se que a estratégia anterógrada foi a mais bem-sucedida em ambos os grupos, com 60% de sucesso no grupo com boa qualidade do vaso distal e 48% no grupo com má qualidade. As lesões com má qualidade do vaso distal requereram acesso retrógrado com mais frequência e foi menos utilizada a técnica de dissecção e reentrada em ditos casos. Além disso, foram empregadas imagens intravasculares em 41,8% dos casos.
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O sucesso técnico, tanto do procedimento como em termos gerais, foi significativamente menor nas CTO com vaso distal de má qualidade (79,9% vs. 86,9%; p < 0,001 e 78,0% vs. 86,8%; P < 0,001, respectivamente). No que se refere ao desfecho primário, observou-se uma maior incidência de MACE intra-hospitalar (2,5% vs. 1,7%; p = 0,01) e perfurações (6,4% vs. 3,7%; p < 0,01) no grupo com lesões distais de má qualidade. Embora nenhuma das diferenças individuais tenha sido estatisticamente significativa, observou-se uma tendência a maior incidência de morte (0,54% vs. 0,28%; p = 0,05) e tamponamento (1,1% vs. 0,78%; p = 0,07) no grupo com má qualidade do vaso.
Conclusões
A má qualidade do vaso distal em CTO se associa a uma maior complexidade das lesões, maior necessidade de utilizar estratégias retrógradas para cruzar o vaso, menor sucesso técnico e do procedimento, maior incidência de eventos adversos cardíacos maiores intra-hospitalares e de perfuração coronariana, bem como um maior tempo de duração do procedimento e exposição à radiação. Portanto, a qualidade do vaso distal em CTO deveria ser levada em conta no planejamento e realização de uma ATC.
Dr. Andrés Rodríguez.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Distal Target Vessel Quality and Outcomes of Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention.
Referência: Salman S. Allana, MD et al J Am Coll Cardiol Intv 2023;16:1490–1500.
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