Doença de tronco da coronária esquerda: ATC guiada por imagens intravasculares vs. cirurgia de revascularização miocárdica

Múltiplos ensaios clínicos randomizados demonstraram resultados superiores da cirurgia de revascularização coronariana (CABG) em comparação com a intervenção coronariana percutânea (ATC) em pacientes com doença do tronco da coronária esquerda ou doença de três vasos. Por tal motivo, as diretrizes atuais recomendam que os pacientes com doença do tronco da coronária esquerda (TCE) ou de múltiplos vasos sejam submetidos a CABG quando não haja um risco cirúrgico elevado. 

Entretanto, nas últimas décadas, graças aos notáveis avanços na ATC, foram levados a cabo estudos destinados a avaliar se o prognóstico dos pacientes tratados com ATC poderia superar os daqueles submetidos a CABG. Embora os stents eluidores de fármacos (DES) de segunda geração e a ATC guiada por reserva fracionada de fluxo (FFR) tenham permitido melhoras significativas nos resultados clínicos, o estudo FAME 3 (Reserva Fracionada de Fluxo vs. Angiografia para a Evolução Multivaso) não conseguiu demonstrar a não inferioridade da ATC guiada por FFR em comparação com a CABG em pacientes com doença multivaso. 

Mais recentemente, a incorporação das imagens intravasculares (IVI) mostrou um potencial adicional para melhorar os resultados clínicos posteriores à ATC, especialmente em lesões coronarianas de alta complexidade. Considerando ditos avanços, a reavaliação do impacto da ATC guiada por IVI em pacientes com doença de TCE ou de três vasos em comparação com a CABG constitui um tema de grande relevância na prática clínica atual. 

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O objetivo deste estudo – baseado na análise do ensaio RENOVATE-COMPLEX-PCI (Intervenção Coronariana Percutânea Guiada por Imagem Intravascular versus Angiografia para a Doença Coronariana Complexa) e em registros institucionais de ATC e CABG – foi comparar os resultados clínicos de pacientes com doença de TCE ou de três vasos submetidos a ATC guiada por IVI vs. aqueles submetidos a CABG.  

O desfecho primário (DP) foi um composto de morte por todas as causas, infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal ou acidente vascular cerebral (AVC) em 3 anos. O desfecho secundário (DS) incluiu morte por todas as causas, IAM não fatal, AVC, morte por causa cardíaca e necessidade de repetir a revascularização guiada pela clínica. 

Foram analisados 6962 pacientes com doença do TCE ou de três vasos procedentes do ensaio RENOVATE-COMPLEX-PCI (1639 pacientes) e do registro institucional do Samsung Medical Center (2972 pacientes submetidos a ATC e 6600 a CABG). Em total, 848 pacientes receberam ATC guiada por IVI, 987 ATC guiada por angiografia e 5127 CABG. A idade média foi de 66 anos e a maioria dos pacientes eram homens.  

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Os pacientes tratados com ATC apresentaram um risco significativamente maior do DP em comparação com aqueles submetidos a CABG (13,3% vs. 10,8%; HR: 1,23; IC de 95%: 1,05–1,44; P = 0,013). No entanto, o risco de DP foi comparável entre a ATC guiada por IVI e a CABG (8,7% vs. 10,8%; HR: 0,77; IC de 95%: 0,59–1,01; P = 0,058). A análise por escore de propensão mostrou resultados similares entre a ATC guiada por IVI e a CABG (9,5% vs. 9,4%; HR: 0,98; IC de 95%: 0,69–1,40; P = 0,914).

Conclusão 

Neste estudo, os pacientes com doença de TCE ou de múltiplos vasos submetidos a ATC apresentaram um risco significativamente maior de morte, IAM não fatal ou AVC em comparação com aqueles que foram submetidos a CABG. Contudo, a ATC guiada por IVI mostrou um risco clinicamente comparável ao da CABG. São necessários ensaios clínicos randomizados para confirmar os achados aqui relatados. 

Título Original: Intravascular Imaging-Guided PCI vs Coronary Artery Bypass Grafting for Left Main or 3-Vessel Disease

Referência: Sang Yoon Lee, MD et al JACC Cardiovasc Interv. 2025.