Las oclusiones totales crónicas (CTO) representan aproximadamente el 15-20% de los pacientes con enfermedad coronaria estable. Este campo ha experimentado diversos avances en cuanto a su tratamiento, lo que ha llevado a una mejora en la tasa de éxito de los procedimientos. Según registros y estudios aleatorizados, la principal indicación para la intervención percutánea (PCI) de las CTO debería basarse más en los síntomas clínicos que en el pronóstico de la enfermedad crónica.
La primera fase del estudio EuroCTO demostró el beneficio de la PCI en la mejoría sintomática de la angina, en comparación con el tratamiento médico óptimo (TMO), con una seguridad similar a un año. No obstante, aún no existen datos válidos sobre la seguridad a largo plazo de la PCI para las CTO. El diseño del EuroCTO incluyó un período de seguimiento de 3 años, aunque no tuvo el poder suficiente para detectar diferencias en mortalidad. Sin embargo, junto con otros ensayos aleatorizados actuales y futuros, se espera obtener datos sobre la seguridad de la PCI para CTOs en un período de tiempo más prolongado.
En el estudio se trató a los pacientes según la aleatorización: aquellos con una CTO en una única arteria (48.5%) y aquellos con enfermedad multivaso (51.5%) fueron incluidos después de al menos 4 semanas desde la finalización del tratamiento de cualquier otra lesión significativa, no CTO. El éxito angiográfico se definió como una estenosis residual <20% y un flujo TIMI 3 posterior al implante del stent liberador de drogas (DES).
El desenlace de seguridad principal (DP) fue la incidencia de muerte cardiovascular o infarto de miocardio (IAM) no fatal durante el seguimiento de 3 años. Los desenlaces secundarios (DS) incluyeron cambios en la clasificación de la CCS (angina), MACE, trombosis del stent, eventos cerebrovasculares y hospitalización cardíaca.
El estudio incluyó a 396 pacientes, con un período de seguimiento de 3 años, que fueron aleatorizados 2:1 para recibir PCI y TMO (n=259) o solo TMO (n=137). Se intentó la recanalización en 254 pacientes del grupo PCI, siendo exitosa en el primer intento en el 83.1% de los casos, con intentos adicionales en 19 pacientes (tasa de éxito final del 86.6%). Se observó un 2.9% de complicaciones hospitalarias, que incluyeron taponamiento pericárdico (n=4), reparación quirúrgica vascular (n=2) y necesidad de transfusión sanguínea (n=5). No hubo muertes periprocedimiento ni cirugía de revascularización miocárdica de emergencia.
La angina según la CCS y la CF de NYHA mejoraron a los 12 meses, especialmente en el grupo de PCI. En la primera etapa del trabajo, se observó un 81.8% de pacientes con CCS <2, en comparación con un 65.7% (p<0.001) a los 12 meses, y un 75.8% frente a un 53.3% (p<0.001) en NYHA <2. El número de medicamentos antianginosos fue significativamente menor en el grupo de PCI (1.4 vs 1.9; p<0.005).
Durante un seguimiento de 37.4±7.7 meses, no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad cardiovascular o el IAM no fatal, con una tasa del 3.7% en el grupo de TMO y del 6.2% en el grupo de PCI (log-rank p=0.29). Al realizar el análisis por protocolo, se registraron eventos en un 5.7% en el grupo de TMO y un 4.7% en el grupo de PCI (p=0.67). La tasa de IAM espontáneo fue del 2.3% en el seguimiento (PCI) y del 1.5% en el grupo de TMO.
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La tasa de MACE fue significativamente mayor en el grupo de TMO, con un 21.2% frente al 11.2% en el grupo PCI, según el análisis por ITT (p=0.008), diferencia llevada a expensas de la revascularización guiada por isquemia. Se observó una tasa de recurrencia del 3.5% con la necesidad de otra PCI durante el seguimiento.
En pacientes tratados con PCI, la incidencia del DP fue del 3.6%, en comparación con el 12.2% en aquellos con una revascularización fallida (p=0.03) y del 5.7% en aquellos con TMO durante el seguimiento.
Al evaluar MACE, se observó un 8.6% en comparación con el 15.2% en aquellos con revascularización percutánea fallida y el 22.9% en los pacientes con TMO.
Conclusiones
El estudio EuroCTO demostró la seguridad del método con altos niveles de éxito en el procedimiento, y una mejora significativa en el MACE. Aunque no logró disminuir la mortalidad (ya que el diseño no estaba específicamente destinado para ese propósito), sí logró reducir la angina y la cantidad de medicación necesaria para su tratamiento, lo cual tuvo un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título original: Three-year outcomes of EuroCTO (A Randomized Multicentre Trial Comparing Revascularization and Optimal Medical Therapy for Chronic Total Coronary Occlusions).
Referencia: Werner GS, Hildick-Smith D, Martin Yuste V, Boudou N, Sianos G, Gelev V, Rumoroso JR, Erglis A, Christiansen EH, Escaned J, di Mario C, Teruel L, Bufe A, Lauer B, Galassi AR, Louvard Y. Three-year outcomes of EuroCTO (A Randomized Multicentre Trial Comparing Revascularization and Optimal Medical Therapy for Chronic Total Coronary Occlusions). EuroIntervention. 2023 Jul 21:EIJ-D-23-00312. doi: 10.4244/EIJ-D-23-00312. Epub ahead of print. PMID: 37482940.
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