A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) demonstrou resultados positivos a longo prazo em pacientes com doença coronariana de múltiplos vasos ou afecção do tronco da coronária esquerda. Entretanto, sabe-se que com o tempo pode haver uma progressão da doença nas artérias nativas após a CRM. Além disso, em um seguimento contínuo, observou-se uma alta taxa de falhas nos enxertos venosos.
De acordo com dados obtidos de registros, aproximadamente 1 de cada 5 pacientes requererá uma angiografia coronariana invasiva (ACI) nos três anos posteriores à CRM, e ao redor de 15% poderiam necessitar uma nova revascularização nos seguintes 5 anos.
Realizar estudos invasivos em pacientes com uma CRM prévia é mais complicado do que em pacientes não operados devido ao número significativo de bypass que devem ser avaliados e à falta de dados cirúrgicos sobre a quantidade e tipos de bypass realizados. Isso redunda em um aumento do tempo de fluoroscopia e no uso de uma maior quantidade de contraste. Portanto, é imperativo desenvolver técnicas mais eficientes e seguras para abordar esse desafio.
A angiografia cardíaca (TC) se estabeleceu como uma ferramenta útil para a avaliação de pacientes com CRM prévia, já que proporciona uma avaliação invasiva do número e da localização dos enxertos, com uma sensibilidade e especificidade adequadas (ao redor de 95%). Como resposta a essas dificuldades, foi levado a cabo o estudo BYPASS-CTCA, com o propósito de determinar se a TC prévia a uma ACI poderia melhorar a segurança do procedimento e a satisfação dos pacientes.
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Este estudo, realizado no Reino Unido, foi um ensaio clínico randomizado unicêntrico que incluiu pacientes com mais de 18 anos com antecedentes de CRM encaminhados a uma angiografia. Foram excluídos os pacientes com parada cardiorrespiratória, choque cardiogênico, infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCEST), insuficiência renal crônica (FG < 20 ml/min) e aqueles que não podiam ser submetidos a uma TC. Os pacientes foram designados ao acaso em uma proporção de 1:1 a TC + ACI ou somente ACI. No caso dos pacientes programados, a TC foi realizada duas semanas antes da ACI, ao passo que para os pacientes agudos, foi levada a cabo dentro das 24-48 horas (segundo os protocolos de tolerância). Os resultados primários avaliados incluíram a duração do procedimento invasivo, a satisfação dos pacientes depois do procedimento e a incidência de nefropatia induzida por contraste (NIC).
Entre 2018 e 2021, foram incluídos de forma aleatória um total de 321 pacientes no grupo de TC + ACI e 342 no grupo de somente ACI, com um seguimento médio de um ano. O tempo médio entre a TC e a ACI foi de 6,9 dias, com uma diminuição dos tempos em casos de urgência. Em 24% dos casos analisados, faltavam dados sobre os enxertos cirúrgicos, e 46,3% dos pacientes já tinham sido submetidos a uma ACI após a CRM. A revascularização arterial ocorreu em 34,2% dos casos e constatou-se que 36% dos enxertos já estavam ocluídos no momento da análise.
Ao avaliar os resultados, observou-se que o tempo médio do procedimento invasivo foi significativamente menor no grupo submetido a TC prévia (18,6 ± 9,5 minutos vs. 39,5 ± 16,9 minutos; p < 0,001), e esta diferença se manteve depois do ajuste de outros fatores. Considerando o tempo entre o procedimento invasivo e a realização da TC, também foram observados tempos mais curtos ao combinar os dois exames (22,1 ± 10,5 minutos vs. 39,5 ± 16,9 minutos; p < 0,001).
Quase 99,8% dos pacientes preencheram enquetes de satisfação, tendo-se observado melhores resultados no grupo TC + ACI (escore médio de 1,5 ± 0,6) do que no grupo submetido somente a ACI (escore médio de 2,5 ± 1,0). Cabe destacar que a realização da tomografia não foi desagradável para 98% dos pacientes que responderam à enquete.
No tocante à incidência de nefropatia por contraste, a mesma foi observada em 16,1% do total de pacientes, mas foi significativamente menor no grupo de TC + ACI (3,4% vs. 27,9%; OR, 0,09 [IC de 98,33%, 0,04–0,2]; p < 0,001).
Com relação ao resultados secundários, o uso da TC se associou a uma maior frequência do acesso radial, um menor número de cateteres utilizados, uma redução do tempo de fluoroscopia e uma menor quantidade de contraste utilizado em comparação com o grupo de somente ACI.
Conclusões
Em síntese, o uso da angiotomografia coronariana antes de uma angiografia invasiva mostrou vantagens significativas em termos de duração do procedimento, satisfação do paciente e na incidência de nefropatia induzida por contraste. Além disso, observaram-se benefícios adicionais em outros resultados secundários, o que indica um perfil de segurança adequado.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Computed Tomography Cardiac Angiography Before Invasive Coronary Angiography in Patients With Previous Bypass Surgery: The BYPASSCTCA Trial.
Referência: Jones, Daniel A et al. “Computed Tomography Cardiac Angiography Before Invasive Coronary Angiography in Patients With Previous Bypass Surgery: The BYPASS-CTCA Trial.” Circulation, 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064465. 29 Sep. 2023, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064465.
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