Provisional vs. técnica de dos stents en TCI no complejo: seguimiento a 3 Años del EBC-Main

En la enfermedad del tronco coronario izquierdo (TCI), para lesiones de complejidad baja a intermedia según el puntaje SYNTAX, la angioplastia coronaria (PCI) ha demostrado una mortalidad comparable a cinco años respecto a la cirugía de revascularización miocárdica (CABG). En comparación con las lesiones ostiales o del segmento medio, el segmento distal del TCI representa un desafío intervencionista debido al calibre de los vasos en la bifurcación, la angulación y la importancia del vaso lateral (VL).

El estudio EBC Main (European Bifurcation Club Left Main), un ensayo multicéntrico iniciado por investigadores (35 centros en 11 países europeos), aleatorizó pacientes a una estrategia provisional o a una estrategia inicial de dos stents. A los 12 meses, no se observaron diferencias significativas en MACE (14.7% vs. 17.7%; P=0.34). En el trabajo presentado por Arunothayaraj et al., se evaluaron los resultados a tres años.

Se incluyeron pacientes con lesiones verdaderas de TCI (Medina 1,1,1 o 0,1,1), con vasos de referencia ≥2.75 mm, tanto con síndromes coronarios crónicos como agudos (SCC o SCA). Era requisito presentar síntomas de isquemia, prueba no invasiva positiva, FFR (+) o un área luminal mínima <6 mm² por IVUS. Se excluyeron pacientes con shock, CTO de los vasos principales, trifurcación (vasos ≥2.75 mm) o TCI con un diámetro principal ≥5.75 mm.

En el grupo provisional, no se recomendaba tratamiento post-kissing balloon (KBI), salvo en casos de flujo TIMI comprometido, estenosis residual ≥90% o disección del VL > tipo A. En el grupo de dos stents, los operadores podían optar por estrategias T, TAP, culotte o DK-crush.

Las lesiones se clasificaron como complejas según DEFINITION si presentaban enfermedad ostial con extensión ≥10 mm, estenosis ≥70% y al menos dos criterios menores (angulación <45° o ≥70°, vaso principal ≤2.5 mm, longitud ≥25 mm o calcificación moderada/severa). Se utilizaron stents Resolute Onyx (zotarolimus) y los pacientes recibieron doble antiagregación plaquetaria por al menos seis meses. El seguimiento fue de 36 meses, con MACE como criterio de valoración primario (PFP), mientras que los secundarios incluyeron los componentes individuales de MACE, angina, trombosis y uso de medicación antianginosa.

En total, se incluyeron 467 pacientes, con una edad promedio de 71 años; el 29% tenía diabetes y el 23% eran mujeres. Un tercio de los procedimientos se realizó en el contexto de SCA. Más de la mitad de las lesiones presentaban calcificación moderada a severa, y el diámetro de referencia del VL (por QCA) fue de 2.9 mm. Cabe destacar que solo el 1.5% de la cohorte cumplía criterios de complejidad según DEFINITION. El uso de imágenes intravasculares fue del 39%.

En el grupo tratado con estrategia provisional, el 22% requirió la colocación de un stent en el VL (T-stenting y TAP). La incidencia de MACE fue del 23.5% en la estrategia provisional vs. 29.5% en la técnica de dos stents (HR 0.75 [IC 95%: 0.52–1.07]; P=0.11). No hubo diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa (10.0% vs. 13.1%) ni en la incidencia de IAM (12.2% vs. 11.0%). Sin embargo, la revascularización del vaso tratado (TLR) fue significativamente menor en el grupo provisional (8.3% vs. 15.6%; HR 0.50 [IC 95%: 0.29–0.86]; P=0.013).

En los subgrupos con VL <3.25 mm, se observó un aumento de MACE en la cohorte de dos stents (HR 2.16 [IC 95%: 1.13–4.12]). Por otro lado, en lesiones del VL con una longitud ≥10 mm, la estrategia provisional presentó más eventos adversos (HR 2.74 [IC 95%: 1.37–5.45]).

Conclusiones

En el seguimiento del EBC Main a tres años, no se observaron diferencias significativas en MACE entre ambas estrategias, aunque la revascularización del vaso tratado (TLR) fue menor en el grupo provisional. Es importante destacar la baja complejidad de las lesiones de bifurcación en esta cohorte, dado que solo el 1.5% cumplía los criterios de DEFINITION. Los subgrupos con VL <3.25 mm y enfermedad de VL <10 mm fueron tratados más eficazmente con la estrategia provisional.

Título Original: Stepwise Provisional Versus Systematic Dual-Stent Strategies for Treatment of True Left Main Coronary Bifurcation Lesions.

Referencia: Arunothayaraj S, Egred M, Banning AP, Brunel P, Ferenc M, Hovasse T, Wlodarczak A, Pan M, Schmitz T, Silvestri M, Erglis A, Kretov E, Lassen JF, Chieffo A, Lefèvre T, Burzotta F, Cockburn J, Darremont O, Stankovic G, Morice MC, Louvard Y, Hildick-Smith D. Stepwise Provisional Versus Systematic Dual-Stent Strategies for Treatment of True Left Main Coronary Bifurcation Lesions. Circulation. 2025 Feb 5. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.071153. Epub ahead of print. PMID: 39907022.