Provisional vs. Técnica de Dois Stents em TCE Não Complexo: Acompanhamento de 3 Anos do EBC-Main

Na doença do tronco da coronária esquerda (TCE), para lesões de complexidade baixa a intermediária segundo o escore SYNTAX, a angioplastia coronariana (PCI) demonstrou uma mortalidade comparável em acompanhamento de 5 anos em comparação com a cirurgia de revascularização miocárdica (CABG). Em comparação com as lesões ostiais ou do segmento médio, a segmento distal do TCE representa um desafio para o intervencionismo devido ao calibre dos vasos na bifurcação, à angulação e à importância do vaso lateral (VL). 

O estudo EBC Main (European Bifurcation Club Left Main), um ensaio multicêntrico iniciado por pesquisadores (35 centros em 11 países europeus), randomizou pacientes a uma estratégia provisional ou a uma estratégia inicial de dois stents. Em 12 meses não foram observadas diferenças significativas em termos de MACE (14,7% vs. 17,7%; p = 0,34). No trabalho apresentado por Arunothayaraj et al., foram avaliados os resultados do acompanhamento de 3 anos. 

Foram incluídos pacientes com lesões verdadeiras de TCE (Medina 1.1.1 ou 0.1.1), com vasos de referência ≥ 2,75 mm, tanto com síndromes coronarianas crônicas quanto agudas (SCC ou SCA). Era requisito obrigatório apresentar sintomas de isquemia, teste não invasivo positivo, FFR (+) ou uma área luminal mínima < 6 mm² por IVUS. Foram excluídos pacientes com choque cardiogênico, CTO dos vasos principais, trifurcação (vasos ≥ 2,75 mm) ou TCE com um diâmetro principal ≥ 5,75 mm.

No grupo provisional, não era recomendado tratamento pós-kissing balloon (KBI), a não ser em casos de fluxo TIMI comprometido, estenose residual ≥ 90% ou dissecção do VL > tipo A. No grupo de dois stents, os operadores podiam optar por estratégias T, TAP, culotte ou DK-crush. 

As lesões foram classificadas como complexas segundo os critérios DEFINITION se apresentassem doença ostial com extensão ≥ 10 mm, estenose ≥ 70% e ao menos dois critérios menores (angulação < 45° ou ≥ 70°, vaso principal ≤ 2,5 mm, comprimento ≥ 25 mm ou calcificação moderada/severa). Foram utilizados stents Resolute Onyx (zotarolimus) e os pacientes receberam antiagregação plaquetária dual por ao menos seis meses. O acompanhamento foi de 36 meses, com MACE como critério primário de avaliação (DP), ao posso que os secundários incluíram os componentes individuais de MACE, angina, trombose e uso de medicação antianginosa. 

Em total foram incluídos 467 pacientes, com uma idade média de 71 anos; 29% tinham diabetes e 23% eram mulheres. Um terço dos procedimentos ocorreu em contexto de SCA. Mais da metade das lesões apresentavam calcificação moderada a severa e o diâmetro de referência do VL (por QCA) foi de 2,9 mm. Cabe destacar que somente 1,5% da coorte cumpria critérios de complexidade, ainda de acordo com os critérios DEFINITION. O uso de imagens intravasculares foi de 39%.

No grupo tratado com a estratégia provisional, 22% dos pacientes requereram a colocação de um stent no VL (T-stenting e TAP). A incidência de MACE foi de 23,5% na estratégia provisional vs. 29,5% na técnica de dois stents (HR 0,75 [IC 95%: 0,52–1,07]; p = 0,11). Não houve diferenças significativas em termos de mortalidade por qualquer causa (10,0% vs. 13,1%) nem de incidência de IAM (12,2% vs. 11,0%). Contudo, a revascularização do vaso tratado (TLR) foi significativamente menor no grupo provisional (8,3% vs. 15,6%; HR 0,50 [IC 95%: 0,29–0,86]; p = 0,013).

Nos subgrupos com VL < 3,25 mm, observou-se um aumento de MACE na coorte de dois stents (HR 2,16 [IC 95%: 1,13–4,12]). Por outro lado, em lesões do VL com um comprimento ≥ 10 mm, a estratégia provisional apresentou mais eventos adversos (HR 2,74 [IC 95%: 1,37–5,45]).

Conclusões

No acompanhamento de 3 anos do EBC Main não foram observadas diferenças significativas em termos de MACE entre a estratégia provisional e a de dois stents, embora a revascularização do vaso tratado (TLR) tenha sido menor no grupo provisional. É importante ressaltar que foi baixa a complexidade das lesões de bifurcação nesta coorte, já que somente 1,5% dos pacientes cumpriam com os critérios DEFINITION. Os subgrupos com VL < 3,25 mm e doença de VL < 10 mm foram tratados mais eficazmente com a estratégia provisional.

Título Original: Stepwise Provisional Versus Systematic Dual-Stent Strategies for Treatment of True Left Main Coronary Bifurcation Lesions.

Referência: Arunothayaraj S, Egred M, Banning AP, Brunel P, Ferenc M, Hovasse T, Wlodarczak A, Pan M, Schmitz T, Silvestri M, Erglis A, Kretov E, Lassen JF, Chieffo A, Lefèvre T, Burzotta F, Cockburn J, Darremont O, Stankovic G, Morice MC, Louvard Y, Hildick-Smith D. Stepwise Provisional Versus Systematic Dual-Stent Strategies for Treatment of True Left Main Coronary Bifurcation Lesions. Circulation. 2025 Feb 5. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.071153. Epub ahead of print. PMID: 39907022.