Pacientes com alto risco de sangramento após uma ATC coronariana: são úteis as ferramentas de definição de risco segundo o consórcio ARC-HBR e a escala PRECISE-DAPT?

Os pacientes submetidos ao implante de um stent coronariano costumam receber entre 6 e 12 meses de terapia antiplaquetaria dual (DAPT), incluindo esta um inibidor do receptor P2Y12 e aspirina. A DAPT reduz o risco de eventos isquêmicos recorrentes, mas incrementa o risco de hemorragia. Os guias europeus e estadunidenses recomendam encurtar a duração da DAPT ou realizar uma redução gradual do tratamento (troca de ticagrelor ou prasugrel por clopidogrel, ou uso de um inibidor do P2Y12 em monoterapia). 

Para identificar os pacientes com alto risco de sangramento, os guias da Sociedade Europeia de Cardiologia recomendam empregar a definição do ARC-HBR (Consórcio de Pesquisa Acadêmica para o Alto Risco de Hemorragia) ou a escala PRECISE-DAPT (Predição de Complicações Hemorrágicas em Pacientes Submetidos a Implante de Stent e Terapia Antiplaquetária Dual). O objetivo dessas ferramentas de estratificação do risco é identificar os pacientes nos quais um tratamento antiplaquetário mais curto ou menos intensivo represente um equilíbrio entre o risco absoluto de sangramento e o risco isquêmico. 

Neste estudo, utilizamos a definição ARC-HBR e a escala PRECISE-DAPT para identificar pacientes com alto risco de sangramento em uma coorte submetida a ATC. Avaliamos as taxas de eventos hemorrágicos e isquêmicos entre os pacientes categorizados como de alto e baixo risco de sangramento, e analisamos se o risco observado se equiparava ao risco previsto pelas duas ferramentas. 

O desfecho primário (DP) foi o tipo de sangramento previsto por cada ferramenta de risco: sangramento BARC tipo 3 a 5 nas análises com a definição ARC-HBR, e sangramento TIMI maior ou menor nas análises da escala PRECISE-DAPT. O desfecho secundário (DS) incluiu: sangramento TIMI maior ou menor nas análises com a definição ARC-HBR; sangramento BARC tipo 3 a 5 nas análises com a escala PRECISE-DAPT; e também sangramento intracraniano, sangramento TIMI maior e eventos isquêmicos (uma combinação de infarto do miocárdio e AVC isquêmico) nas análises das duas ferramentas. 

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Dos 7562 pacientes, as proporções categorizadas como de alto risco de sangramento foram de 27% (2004/7562) segundo a definição ARC-HBR e de 38% (2894/7526) segundo a escala PRECISE-DAPT. 22% (1696/7562) dos pacientes apresentaram uma categorização discordante de alto risco na comparação das duas ferramentas. 

Os pacientes com alto risco de sangramento segundo o ARC-HBR, em comparação com aqueles sem alto risco, apresentaram um maior risco de sangramento tipo BARC 3 a 5 (risco em 1 ano: 7,1% vs. 2,3%; HR: 3,21; IC 95%: 2,47-4,17) e de eventos isquêmicos (7,8% vs. 2,8%; HR: 2,96; IC 95%: 2,31-3,79). Os pacientes classificados como de alto risco pelo escore PRECISE-DAPT também mostraram um maior risco de sangramento TIMI maior ou menor (4,4% vs. 2,1%; HR: 2,17; IC 95%: 1,63-2,89) e de eventos isquêmicos (6,2% vs. 2,7%; HR: 2,38; IC 95%: 1,85-3,05).

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O escore PRECISE-DAPT subestimou o risco de sangramento em quase todos os níveis (diferença média entre o risco observado e o previsto em 1 ano: 1,1%; TI-T3: 0,8%-1,4%).

Conclusão 

Nesta coorte de pacientes submetidos a implante de stent coronariano observou-se uma discordância substancial na categorização do alto risco de sangramento entre a definição ARC-HBR e o escore PRECISE-DAPT. Embora ambas as ferramentas tenham identificado pacientes com maior risco de sangramento, estes também apresentaram um risco isquêmico elevado. Os riscos de sangramento observados foram superiores aos previstos pela escala PRECISE-DAPT em quase todos os níveis de pontuação. Nosso estudo coloca em evidência a limitada aplicabilidade geral das definições de alto risco recomendadas pelos guias clínicos, bem como a necessidade de desenvolver sistemas de pontuação mais precisos para respaldar a tomada de decisões na prática clínica real. 

Título Original: Discordance and Performance of the ARC-HBR and PRECISE-DAPT High  Bleeding Risk Definitions After Coronary Stenting.

Referência: Carl-Emil Lim, MD et al JACCCardiovasc Interv.2025;18:637–650.