Evaluación funcional de las estenosis coronarias: índices alternativos hiperémicos, no hiperémicos y angiográficos

Tradicionalmente, la evaluación funcional de las estenosis coronarias se realiza mediante la medición de la reserva fraccional de flujo (FFR) durante hiperemia inducida por adenosina o trifosfato de adenosina (ATP). Sin embargo, las contraindicaciones, los efectos adversos y el riesgo de lesión vascular asociados al uso de estos agentes han impulsado el desarrollo de alternativas, tanto hiperémicas como no hiperémicas y, más recientemente, angiográficas.

El objetivo principal de este trabajo fue analizar la precisión diagnóstica y los resultados clínicos de los distintos índices funcionales alternativos a la FFR. Los objetivos secundarios incluyeron la comparación de los efectos adversos, las características de la hiperemia, la aplicabilidad clínica y el impacto pronóstico durante el seguimiento.

Se realizó una revisión de la literatura que incluyó estudios aleatorizados, metaanálisis y registros multicéntricos. Se analizaron comparativamente los principales agentes hiperémicos (papaverina, adenosina, ATP, nitroprusiato, regadenosón, nicorandil, nicardipina), los índices no hiperémicos (iFR, Pd/Pa en reposo, dPR, RFR, DFR, dPRmicro, cRR) y los índices angiográficos (FFRv, QFR, angio-FFR, caFFR, accuFFRangio, μQFR). La mayoría de los ensayos incluyeron entre 150 y 3.825 pacientes, con puntos de corte estandarizados de FFR ≤ 0,80 o iFR ≤ 0,89 para definir isquemia significativa.

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Entre los agentes hiperémicos, la papaverina se destacó por su potencia, aunque con riesgo de arritmias ventriculares. La adenosina y el ATP demostraron equivalencia diagnóstica, consolidándose como fármacos de referencia (p > 0,05 frente a FFR). El nicorandil y el nitroprusiato de sodio mostraron eficacia comparable y menor tasa de efectos adversos (bloqueo auriculoventricular < 5%), mientras que el regadenosón y la nicardipina presentaron menor consistencia y mayor costo.

Entre los índices no hiperémicos (NHPR), el iFR mostró una concordancia del 79–88 % con el FFR en tres estudios (n = 1.259). En los ensayos DEFINE-FLAIR (n = 2.492) e iFR-SWEDEHEART (n = 2.037), la estrategia guiada por iFR fue no inferior a la basada en FFR para el compuesto de muerte, infarto de miocardio o revascularización a 1 y 5 años (MACE 18,6 % vs. 16,8 %; p = 0,63). Los pacientes con valores post-ICP de iFR ≥ 0,95 presentaron una reducción significativa del riesgo combinado de muerte cardiaca, infarto o nueva revascularización a un año. Otros NHPR (Pd/Pa = 0,91, dPR, RFR, DFR) mostraron precisiones diagnósticas > 93 % sin diferencias relevantes en los eventos clínicos.

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Los índices angiográficos —que no requieren guía de presión ni inducción de hiperemia— ofrecieron resultados promisorios. La reserva fraccional de flujo vascular (FFRv) alcanzó una precisión diagnóstica del 90 % en el estudio FAST II (n = 334), y los valores ≤ 0,93 se asociaron a mayor riesgo de fracaso del vaso diana (FVD) a 5 años (n = 748). El cociente de flujo cuantitativo (QFR) mostró una precisión global del 87 % y, en el ensayo FAVOR III China (n = 3.825), la estrategia guiada por QFR redujo significativamente el objetivo compuesto de muerte, infarto o revascularización (5,8 % vs. 8,8 %; p < 0,001). La angio-FFR y la caFFR demostraron precisiones > 93 % y seguridad comparable al diferir la ICP, mientras que la μQFR identificó un mayor riesgo de FVD (29,2 % vs. 10,8 %; p < 0,05) cuando los valores fueron < 0,8.

Conclusión 

La FFR continúa siendo el estándar de referencia para guiar la intervención coronaria percutánea (ICP). No obstante, la evidencia actual respalda el uso de índices alternativos. El iFR ofrece resultados equivalentes a largo plazo, con menor incomodidad y menor tiempo de procedimiento, mientras que los índices angiográficos emergen como opciones atractivas al prescindir de la hiperemia y del uso de guía invasiva, mostrando alta precisión diagnóstica y correlación pronóstica favorable.

Título Original: Functional assessment of coronary stenosis: alternative hyperemic, nonhyperemic, and angiographic indexes.

Referencia: Federico Vergni et al. REC: Interventional Cardiology, 2024;6(3):224-234.