¿Es posible la prevención cardiovascular sin indicar aspirina?

El riesgo de sangrado siempre está presente y en el caso de la aspirina este riesgo es doble: por un lado, su efecto antiagregante y por otro lado su efecto sobre la mucosa gástrica que aumenta especialmente el sangrado digestivo alto. ¿Es posible atenuar este efecto? Varios trabajos están en marcha explorando la hipótesis de la prevención cardiovascular libre de aspirina, incluso luego de una angioplastia coronaria.

desensibilizacion a la aspirinaLa aspirina podría un día perder su lugar indiscutido si alguno de los nuevos y más potentes antiagregantes probaran ser suficientes por sí mismos para prevenir eventos trombóticos.

 

Esto es solo una teoría, hay que esperar los resultados de estudios como el GLOBAL-LEADERS y el TWILIGHT antes de siquiera plantearse la posibilidad de suspenderla o dejar de indicarla.

 

Durante los últimos años leímos múltiples estudios que probaron drogas que intentaron mantener la eficacia antitrombótica sin aumentar el riesgo de sangrado. Lamentablemente más eficacia, en general, viene de la mano de más sangrado y esta complicación se asocia a peor pronóstico, incluso muerte.


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Este trabajo revisó 10 estudios que están testeando estrategias sin aspirina en diferentes escenarios, incluyendo post angioplastia, pacientes con fibrilación auricular y post reemplazo valvular aórtico por catéter.

 

El WOEST fue el primer trabajo en testear una estrategia libre de aspirina en el contexto de pacientes con fibrilación auricular que recibieron angioplastia. Comparado con la terapia triple (aspirina, clopidogrel y anticoagulación) una estrategia sin aspirina (clopidogrel y anticoagulación) resultó igual de eficaz y con menos sangrados.  

 

Luego vinieron el PIONEER AF-PCI y RE-DUAL PCI que sugirieron lo mismo, suspender la aspirina disminuye el sangrado sin un costo excesivo en términos de eficacia.


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Estos estudios junto con algunos que están en marcha (AUGUSTUS y el ENTRUST AF-PCI) nos dan el coraje necesario para evitar la aspirina, al menos en los pacientes con fibrilación auricular que reciben angioplastia.

 

Luego habrá que esperar al GLOBAL-LEADERS que está randomizando 16000 pacientes tratados con DES a ticagrelor más aspirina por un mes seguido de ticagrelor solo por 23 meses vs doble antiagregación (ticagrelor o clopidogrel más aspirina) por 12 meses seguido de aspirina sola por 12 meses más.

 

El TWILIGHT que planea incluir 9000 pacientes nos dará la respuesta sobre la seguridad y eficacia de aspirina más ticagrelor vs placebo más ticagrelor en pacientes que reciben angioplastia y que no presentaron ningún evento en los primeros tres meses.


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El paradigma de la aspirina podría cambiar en el futuro, especialmente luego de la angioplastia, algo impensado hace 3 o 4 años.

 

La necesidad de aspirina luego del TAVI también está en el ojo de la tormenta y varios trabajos están incluyendo pacientes para testear la hipótesis (GALILEO, ATLANTIS y TICTAVI).

 

El tiempo será testigo del futuro de la aspirina en la Cardiología pero por ahora son principalmente dudas, conjeturas, especulaciones y expectativas sobre trabajos en marcha.

 

Título original: Aspirin-free strategies in cardiovascular disease and cardioembolic stroke prevention.

Referencia: Capodanno D et al. Nat Rev Cardiol. 2018; Epub ahead of print.


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