Muchas esperanzas habían sido puestas en el estudio ARTS; y grande fue la posterior desilusión al comprobar que no benefició con la técnica de doble mamaria sobre una mamaria más puentes venosos a 10 años de seguimiento. Solo un sub-estudio de este trabajo pudo mostrar alguna ventaja con los puentes radiales.
Similares esperanzas fueron puestas en la no utilización de la bomba de circulación extracorpórea (off pump) donde la lista de las potenciales ventajas se agrandaba todos los días. Sin embargo, todo esto solo fue para desilusionarse otra vez. No hay nada nuevo bajo el sol en la cirugía de revascularización miocárdica desde hace muchos años, lo cual no significa que no sea una excelente estrategia de revascularización para muchos pacientes, pero sí significa que se encuentra en una meseta y ya no hay estudios en el horizonte para poner esperanzas.
La angioplastia continúa avanzando día a día, aunque también su avance está alcanzando una meseta. Todos los nuevos dispositivos, aunque con múltiples ventajas teóricas, han mostrado en el mejor de los casos no inferioridad contra el gold estándard de los dispositivos (el stent liberador de everolimus). Y esto sin contar la desilusión con las plataformas bioabsorbibles.
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El presente trabajo comparó a largo plazo la sobrevida y la morbilidad luego de una cirugía de revascularización miocárdica utilizando la bomba de circulación extracorpórea (on pump) o sin ella (off pump).
Se incluyeron en un registro todos los pacientes que recibieron cirugía de revascularización miocárdica entre el 2005 y el 2011 por cirujanos que hubieran realizado al menos 100 cirugías off pump u on pump (criterio que los convierte en operados expertos). Se analizó la sobrevida, el stroke, el infarto agudo miocardio, la revascularización repetida y la necesidad de nueva diálisis utilizando propensity score y otros métodos estadísticos para poder comparar a las poblaciones. El seguimiento medio fue de 6.8 años.
En el mencionado período de tiempo 42570 pacientes recibieron cirugía de revascularización miocárdica, de los cuales 6950 fueron off pump y 15295 fueron on pump y cumplieron los criterios de inclusión del trabajo.
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La cirugía off pump se asoció con una mayor mortalidad (33.4% vs. 29.6% a 10 años; HR: 1.11; IC 95%: 1.04 a 1.18; p=0.002) comparado con on pump. Además, la cirugía off pump se asoció a más chances de revascularización incompleta (15.7% vs. 8.8%; p<0.001), factor que resultó predictor de mortalidad a largo plazo (HR: 1.10; IC 95% CI: 1.03 a 1.17; p=0.006) y a una tasa de nuevas revascularizaciones también mayor (15.4% vs. 14.0% a 10 años; HR: 1.17; IC 95%: 1.01 a 1.37; p=0.048).
No se observaron diferencias en la tasa de stroke, infarto agudo de miocardio o nueva diálisis.
Conclusión
La cirugía sin bomba de circulación extracorpórea (off pump) se asoció a una mayor revascularización incompleta, mayor tasa de nuevas revascularizaciones y mayor mortalidad a 10 años comparado con la cirugía con bomba (on pump). Estos datos sugieren que la cirugía con bomba es la alternativa de elección para la mayoría de los pacientes que reciben cirugía de revascularización miocárdica.
Título original: Long-Term Outcomes After Off-Pump Versus On-Pump Coronary Artery Bypass Grafting by Experienced Surgeons.
Referencia: Joanna Chikwe et al. J Am Coll Cardiol 2018;72:1478–86.
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