Desafios pendentes em relação ao acesso radial

O recente estudo SAFARI-STEMI comparou o acesso radial com o femoral em pacientes cursando um infarto com supradesnivelamento do segmento ST sem encontrar diferenças significativas entre as duas estratégias. Os resultados deixaram um sabor amargo nos entusiastas do acesso radial, convencidos de seus benefícios e não dispostos a voltar atrás. 

Desafíos pendientes con el acceso radial

Dito sabor amargo não está fundado em fanatismos, mas sim em evidência e, é bem verdade, o SAFARI-STEMI deveria ter realizado uma análise mais detalhada por tratamento recebido colocando foco nos sangramentos. 

O estudo RIVAL nos dá um claro exemplo de um cenário no qual todos os sangramentos maiores do grupo radial foram, na verdade, complicações femorais. Se isso também se confirmasse no SAFARI-STEMI ficaria clara a importância de minimizar os crossovers.

O cruzamento de radial a femoral ocorreu em 8,1% do SAFARI-STEMI e em 7,6% do RIVAL. A taxa de cruzamento de radial a femoral é similar à da prática clinica diária; o problema desse crossover é que na análise por intenção de tratamento aparecem dados difíceis de interpretar. 

Algumas medidas podem ser tomadas para minimizar o crossover:

  • Fracassar com o avanço do cateter-guia após uma punção bem-sucedida é muito comum. Isso pode se dever à tortuosidade, à punção de um vaso acessório pequeno, à aterosclerose da artéria ou à oclusão da mesma (nos casos em que houve um procedimento prévio). Avançar o cateter-guia sob fluoroscopia, realizar uma nova punção em outro lugar da mesma artéria ou diretamente na contralateral podem ser soluções factíveis. 
  • Prevenir o espasmo é outro ponto importante. É útil utilizar introdutores hidrofílicos, vasodilatadores e cateteres com o menor diâmetro possível.
  • Avançar cuidadosamente os cateteres e o cateter-guia é crucial. Se repentinamente surgir dor ou resistência deve ser estabelecido um limiar muito baixo para realizar uma angiografia. Há variantes anatômicas da artéria radial em até 15% dos casos que podem tornar o procedimento difícil ou impossível. Reconhecer tortuosidade, espirais ou radiais acessórias ajuda a encontrar soluções rápidas. 
  • É possível fazer o crossover do acesso de uma radial à contralateral ou, em situações extremas, à cubital. Isso não está especificado no SAFARI-STEMI. 

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Algo importante neste grupo especial de pacientes (cursando um infarto com supradesnivelamento do segmento ST) é o tempo para a reperfusão. É lógico pensar que o tempo que um operador pode requerer para lidar com uma artéria radial desafiante é muito menor que em pacientes estáveis. Uma vez mais, a importância da insistência em um baixo limiar para a angiografia da radial. Quanto mais rapidamente soubermos com que radial estamos nos enfrentando, mais rápida será a solução, mesmo que esta seja cruzar a femoral. 

A maioria das complicações femorais ocorrem com operadores que utilizam o acesso radial quase que exclusivamente (80 a 98%), o que mostra o quão importante é manter-se treinado em ambos os acessos. 

Título original: Residual Challenges in Radial Approach for Percutaneous Coronary Interventions.

Referência: Pierfrancesco Agostoni et al. JAMA Cardiol. 2020;5(12):1451-1452. doi:10.1001/jamacardio.2020.3730.


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