Já foi relatado que técnica de dois stents não é superior ao stent temporário para o tratamento de bifurcações. No entanto, o critério ideal para resgatar um ramo secundário (RS), quando inicialmente se optou pelo stent provisória não foi estabelecida. 

O objetivo deste estudo foi determinar a indicação de angioplastia com balão ou stent para o RS em pacientes que receberam stent medicamentoso no ramo principal de uma bifurcação, incluindo o d tronco da coronária esquerda.

Após a implantação do stent no ramo principal foram randomizados 1:1 para uma estratégia conservadora (EC) ou agressiva (EA) para tratar do ramo secundário, esses critérios eram diferentes conforme fosse o tronco da artéria coronária esquerda ou não.

Para tronco da coronária esquerda só se resgatou o RS se estenose residual fosse de>75% em EC ou >50% na EA. Depois de balão e kissing foi implantado um segundo stent só no caso de persistir uma lesão >50% ou dissecação na EC ou >30% ou dissecação na EA. Para as lesões que não eram de tronco de coronária esquerda só se resgatou o RS caso o fluxo TIMI fosse 75% para a EA. Depois de balão e kissing foi implantado um segundo stent no caso de persistir uma lesão >75% na EC ou >50% na EA.

O estudo randomizou 258 pacientes dos quais 114 (44%) a bifurcação era o tronco de coronária esquerda.

Não houve diferenças clínicas ou angiográficas entre os dois grupos. Os stents mais usados foram liberadores de everolimus e sirolimus sem diferenças entre os grupos. O desfecho primário foi um composto de morte, infarto e revascularização do vaso-alvo em 12 meses.

É claro que se realizou mais frequentemente balão seguido de kissing balão no RS para a estratégia agressiva (68,5% em contraste com 25,8% p<0,001) assim como no uso de um segundo stent (30% em contraste com 7% respectivamente p<0,001).

A EA foi associada com aumento da incidência de infarto periprocedimento (17,7% em contraste com 5,5% p=0,002). No acompanhamento em um ano não houve diferenças no desfecho primário (EA 9,2% em contraste com EC 9,4% p=0,97). 

Foi realizado seguimento angiográfico em 9 meses de 218 pacientes (104 CE e 114 EA). Não foram observadas diferenças na perda tardia do lúmen ou reestenose binária do vaso principal (6,1% contra 5,6% p>0,99) entre as duas estratégias para as angioplastias de tronco de coronária esquerda. Mas a reestenose binária da ramo secundária foi maior com a estratégia conservadora (42,6% em contraste com 18,2% p=0,003).

Conclusão: 

A estratégia conservadora para stent provisório tem resultados clínicos semelhantes em um ano e menor taxa de infarto periprocedimento, mas com maior reestenose do ramo secundário que a estratégia agressiva.

Comentário editorial: 

Este estudo, que já considera como padrão o stent provisório para as bifurcações (incluindo tronco de coronária esquerda) nos proporciona ferramentas objetivas para decidir quando resgatar um ramo secundário. Não levou em conta parâmetros mais subjetivos, mas de uso habitual na sala de hemodinâmica, como, por exemplo, que o paciente relate angina. Levar em consideração que a baixa taxa de eventos no ramo conservador lhe deu um baixo poder estatístico (42%), isso torna impossível tirar conclusões dos subgrupos como tronco de coronária esquerda com circunflexa dominante

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Título original: Randomized Comparison of Conservative Versus Aggressive Strategy for Provisional Side Branch Intervention in Coronary Bifurcation Lesions Results From the SMART-STRATEGY (SMart Angioplasty Research Team– Optimal STRATEGY for Side Branch Intervention in Coronary Bifurcation Lesions) Randomized Trial. 

Referência: Young Bin Song et al. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:1133– 40.