Título original: Comparison of Prasugrel and Ticagrelor loading doses in STEMI patients: The Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs (RAPID) primary PCI Study. Referência: Guido Parodi et al. J Am Coll Cardiol 2013. Article in press.

As Guias atuais recomendam utilizar prasugrel ou ticagrelor nos pacientes (ptes) com síndromes coronárias agudas com supradesnível do segmento ST nos quais será realizada angioplastia primária. 

O início rápido tanto do prasugrel como do ticagrelor poderiam maximizar o efeito da bivalirudina e potencialmente diminuir o risco de trombose aguda do stent. Porém, a farmacodinâmica logo da dose de ataque, em ambas drogas, tem sido medida somente em voluntários sadios ou em ptes coronários estáveis pelo que este estudo foi desenhado para comparar a ação do prasugrel e o ticagrelor em ptes cursando um infarto agudo do miocárdio que receberam angioplastia primária e bivalirudina como monoterapia.

O estudo RAPID randomizou 50 ptes com uma dose de ataque de 60 mg de Prasugrel ou 180 mg de Ticagrelor. A dose foi administrada o mais rápido possível no departamento de Emergências ou na sala de Cateterismos concomitantemente com aspirina e bivalirudina. O uso de heparina foi desaconselhado e o de inibidores da glicoproteína IIBIIIA proibido. A reatividade plaquetária foi medida no momento de receber a dose de ataque e depois às 2, 4, 8 e 12 horas (h) com VerifyNow®. Definiu-se reatividade plaquetária residual alta a um valor ≥ 240 PRU (platelet reactivity units). O critério de avaliação primário foi a reatividade plaquetária residual às 2 h da dose de ataque.

36% dos ptes receberam a dose de ataque no departamento de Emergências e 64% na sala de Cateterismos. Às 2 h da dose de ataque a reatividade plaquetária média foi de 242 PRU, sem diferenças entre o prasugrel e o ticagrelor (217 PRU vs 275 PRU respectivamente; p=0.207). O prasugrel resultou não inferior ao ticagrelor em inibir a atividade plaquetária às 2 h da dose de ataque. O tempo médio para atingir uma reatividade plaquetária residual < que 240 foi de 3±2 h para o prasugrel e de 5±4 h para o ticagrelor. Os indicadores independentes para não atingir este valor às 2 h foram o uso de morfina (OR 5.29, IC 1.44-19.49; p=0.012) e o valor basal de atividade (OR 1.014, IC 1-1.03; p=0.046). Observou-se uma maior incidência de dispnéia e nefropatia por contraste no grupo ticagrelor. Um pte com reatividade plaquetária residual alta que recebeu prasugrel apresentou trombose do stent às 3 h do procedimento.

Conclusão: 

Nos pacientes cursando uma síndrome coronária aguda com supradesnível de segmento ST que receberam angioplastia primária com bolo e infusão de bivalirudina, o prasugrel resultou não inferior ao ticagrelor em termos de reatividade plaquetária residual às 2 horas da dose de ataque. Ambas drogas fornecem uma inibição plaquetária efetiva às 2 horas somente na metade dos pacientes precisando, a maioria deles, ao menos 4 horas.

Comentário editorial: 

Embora deva-se confirmar que estes resultados resultam em eventos clínicos, ambas drogas em termos de reatividade plaquetária residual às 2 horas deixam a desejar com somente a metade dos ptes em uma faixa aceitável. Considerando esta demora na ação, a dose de ataque deve ser administrada apenas seja feito o diagnostico e não esperar a entrada do paciente na sala de cateterismos. Tal vez, a via oral seja o talão de Aquiles destas drogas e o cangrelor possa solucionar o problema, mas falta tempo para conhecer a resposta pois a efetividade do cangrelor ainda não foi testada contra prasugrel ou ticagrelor. Por outro lado, chama a tenção o retardo do efeito nos que receberam morfina, tal vez isto poderia ser explicado porque a diminuição da motilidade gastrointestinal provocada pelo opióide estaria associada a uma absorção mais lenta do antiagregante. 

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