Seguimento de 10 anos de estratégia invasiva vs. conservadora em infartos sem supradesnivelamento do ST

 

 

Seguimento de 10 anos de estratégia invasiva vs. conservadora em infartos sem supradesnivelamento do STO estudo ICTUS (Invasive Versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes) comparou a estratégia invasiva precoce com uma estratégia seletivamente invasiva em pacientes cursando uma síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASEST) mas com elevação de marcadores como a troponina T. Já havia sido publicada a ausência de benefício da estratégia invasiva precoce em 1 ano e 5 anos. O objetivo agora era avaliar se existia algum benefício clínico de uma ou outra estratégia aos 10 anos de seguimento.

 

O estudo ICTUS foi um estudo multicêntrico, randomizado e controlado que incluiu 1.200 pacientes cursando um SCASEST com troponina T positiva que incluiu pacientes entre o ano 2001 e 2003. Foi feito um seguimento de 10 anos para obter dados de mortalidade, infarto agudo do miocárdio e revascularização. O desfecho primário foi uma combinação de morte e infarto espontâneo e o desfecho secundário foi uma combinação de morte, infarto (espontâneo ou relacionado com o procedimento) e revascularização.

 

No seguimento de 10 anos não houve diferenças significativas entre os dois grupos (33,8% vs. 29,0%, HR: 1,12; IC 95%: 0,97 a 1,46; p = 0,11). A revascularização repetida ocorreu em 82,6% do grupo invasivo precoce vs. 60,5% do grupo seletivamente invasivo. Não foram observadas outras diferenças com a exceção do desfecho combinado secundário de morte e infarto que foi maior no grupo invasivo precoce (37,6% vs. 30,5%; HR: 1,30; IC 95%: 1,07 a 1,58; p = 0,009) mas dita diferença esteve conduzida basicamente por uma maior taxa de infarto relacionado ao procedimento (6,5% vs. 2,4%; HR 2,82; IC 95%: 1,53 a 5,20; p = 0,001).

 

Conclusão

Em pacientes cursando uma síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST com troponina T positiva, a estratégia invasiva precoce não conseguiu reduzir, no seguimento de 10 anos, o desfecho combinado de morte e infarto espontâneo.

 

Comentário editorial

Estes achados vão contra o resultado a longo prazo de outros dois estudos que compararam a estratégia invasiva vs. conservadora como o FRISC-II e o RITA-3, nos quais foi observado benefício com a maior agressividade na condução deste grupo de pacientes.

 

Poderíamos buscar várias explicações para ditas diferenças e um detalhe significativo é que o ICTUS é muito mais contemporâneo com uma taxa muito mais alta de uso de stents, inibidores da glicoproteína IIBIIIA durante a angioplastia, dupla antiagregação plaquetária a longo prazo e altas doses de estatinas.

 

Entretanto, provavelmente a diferença mais importante entre os 3 trabalhos seja o momento em que os pacientes sofreram intervenção, já que para o ICTUS 97% do grupo invasivo precoce foi submetido à coronariografia dentro das 48 horas da admissão, diferentemente do FRISC-II e do RITA-3, onde o protocolo permitia uma demora de até 7 dias do evento índice. 

 

Não menos importante é a taxa de intervenção no grupo controle, onde 53% dos pacientes do ICTUS no ramo invasivo seletivo foram submetidos à coronariografia vs. somente 7% e 16% para o FRISC-II e o RITA-3.

 

Todos estes estudos foram enquadrados dentro daqueles de “tratamento invasivo vs. conservador” em SCASEST, mas são claramente diferentes no que se refere a seus protocolos e é importante ler os detalhes para entender as diferenças.

 

Título original: Early Invasive Versus Selective Strategy for Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. The ICTUS Trial.

Referência: Niels P.G. Hoedemaker et al. J Am Coll Cardiol 2017;69:1883–93.


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