Seguimiento a 10 años de estrategia invasiva vs conservadora en infartos sin supradesnivel del ST

El estudio ICTUS (Invasive Versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes) comparó la estrategia invasiva precoz con una estrategia selectivamente invasiva en pacientes cursando un síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST (SCASEST), pero con elevación de marcadores como la troponina T. Ya había sido publicada la ausencia de beneficio de la estrategia invasiva precoz al año y a los 5 años. El objetivo ahora era evaluar si existía algún beneficio clínico de una u otra estrategia a los 10 años de seguimiento.

El estudio ICTUS fue un estudio multicéntrico, randomizado y controlado que incluyó 1200 pacientes cursando un SCASEST con troponina T positiva entre el año 2001 y el 2003. Se realizó un seguimiento a 10 años para tener datos de mortalidad, infarto agudo de miocardio y revascularización. El end point primario fue un combinado de muerte e infarto espontáneo y el end point secundario un combinado de muerte, infarto (espontáneo o relacionado al procedimiento) y revascularización.

A 10 año no hubo diferencias significativas entre los dos grupos (33.8% vs. 29.0%, HR: 1.12; IC 95%: 0.97 a 1.46; p=0.11). La revascularización repetida ocurrió en el 82.6% del grupo invasivo precoz vs 60.5% del grupo selectivamente invasivo. No se observaron otras diferencias, con la excepción del punto final combinado secundario de muerte e infarto, que fue mayor para el grupo invasivo precoz (37.6% vs. 30.5%; HR: 1.30; IC 95%: 1.07 a 1.58; p=0.009). Sin embargo, esta diferencia estuvo conducida por una mayor tasa de infarto relacionado al procedimiento (6.5% vs. 2.4%; HR: 2.82; IC 95%: 1.53 a 5.20; p=0.001).

Conclusión

En pacientes cursando un síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST con troponina T positiva, la estrategia invasiva precoz no logró reducir a 10 años el end point combinado de muerte e infarto espontáneo.

Comentario editorial

Estos hallazgos van en contra del resultado a largo plazo de otros dos estudios que compararon la estrategia invasiva vs conservadora como FRISC-II y el RITA-3 en los que sí se observó beneficio con ser más agresivos en el manejo de este grupo de pacientes.

Se podrían buscar varias explicaciones para estas diferencias. Un detalle no menor es que el ICTUS es mucho más contemporáneo, con una tasa mucho más alta de uso de stents, inhibidores de la glicoproteína IIBIIIA durante la angioplastia, doble antiagregación plaquetaria a largo plazo y altas dosis de estatinas.

Pero probablemente la diferencia más importante entre los 3 trabajos sea el momento en que fueron intervenidos, ya que para el ICTUS el 97% del grupo invasivo precoz recibió la coronariografía dentro de las 48 hs del ingreso, a diferencia del FRISC-II y el RITA-3, donde el protocolo permitía una demora de hasta 7 días del evento índice.

No menos importante es la tasa de intervención en el grupo control donde el 53% de los pacientes del ICTUS en la rama invasiva selectiva recibieron coronariografía vs solo el 7% y el 16% para el FRISC-II y el RITA-3.

Todos estos estudios fueron encasillados dentro de “tratamiento invasivo vs conservador” en SCASEST, pero son claramente diferentes desde sus protocolos y es importante leer la letra chica para entender las diferencias.

Título original: Early Invasive Versus Selective Strategy for Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. The ICTUS Trial.

Referencia: Niels P.G. Hoedemaker et al. J Am Coll Cardiol 2017;69:1883–93.

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