Seguimento de 10 anos de estratégia invasiva vs. conservadora em infartos sem supradesnivelamento do ST

O estudo ICTUS (Invasive Versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes) comparou a estratégia invasiva precoce com uma estratégia seletivamente invasiva em pacientes cursando uma síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASEST) mas com elevação de marcadores como a troponina T. Já havia sido publicada a ausência de benefício da estratégia invasiva precoce em 1 ano e 5 anos. O objetivo agora era avaliar se existia algum benefício clínico de uma ou outra estratégia aos 10 anos de seguimento.

O estudo ICTUS foi um estudo multicêntrico, randomizado e controlado que incluiu 1.200 pacientes cursando um SCASEST com troponina T positiva que incluiu pacientes entre o ano 2001 e 2003. Foi feito um seguimento de 10 anos para obter dados de mortalidade, infarto agudo do miocárdio e revascularização. O desfecho primário foi uma combinação de morte e infarto espontâneo e o desfecho secundário foi uma combinação de morte, infarto (espontâneo ou relacionado com o procedimento) e revascularização.

No seguimento de 10 anos não houve diferenças significativas entre os dois grupos (33,8% vs. 29,0%, HR: 1,12; IC 95%: 0,97 a 1,46; p = 0,11). A revascularização repetida ocorreu em 82,6% do grupo invasivo precoce vs. 60,5% do grupo seletivamente invasivo. Não foram observadas outras diferenças com a exceção do desfecho combinado secundário de morte e infarto que foi maior no grupo invasivo precoce (37,6% vs. 30,5%; HR: 1,30; IC 95%: 1,07 a 1,58; p = 0,009) mas dita diferença esteve conduzida basicamente por uma maior taxa de infarto relacionado ao procedimento (6,5% vs. 2,4%; HR 2,82; IC 95%: 1,53 a 5,20; p = 0,001).

Conclusão

Em pacientes cursando uma síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST com troponina T positiva, a estratégia invasiva precoce não conseguiu reduzir, no seguimento de 10 anos, o desfecho combinado de morte e infarto espontâneo.

Comentário editorial

Estes achados vão contra o resultado a longo prazo de outros dois estudos que compararam a estratégia invasiva vs. conservadora como o FRISC-II e o RITA-3, nos quais foi observado benefício com a maior agressividade na condução deste grupo de pacientes.

Poderíamos buscar várias explicações para ditas diferenças e um detalhe significativo é que o ICTUS é muito mais contemporâneo com uma taxa muito mais alta de uso de stents, inibidores da glicoproteína IIBIIIA durante a angioplastia, dupla antiagregação plaquetária a longo prazo e altas doses de estatinas.

Entretanto, provavelmente a diferença mais importante entre os 3 trabalhos seja o momento em que os pacientes sofreram intervenção, já que para o ICTUS 97% do grupo invasivo precoce foi submetido à coronariografia dentro das 48 horas da admissão, diferentemente do FRISC-II e do RITA-3, onde o protocolo permitia uma demora de até 7 dias do evento índice. 

Não menos importante é a taxa de intervenção no grupo controle, onde 53% dos pacientes do ICTUS no ramo invasivo seletivo foram submetidos à coronariografia vs. somente 7% e 16% para o FRISC-II e o RITA-3.

Todos estes estudos foram enquadrados dentro daqueles de “tratamento invasivo vs. conservador” em SCASEST, mas são claramente diferentes no que se refere a seus protocolos e é importante ler os detalhes para entender as diferenças.

Título original: Early Invasive Versus Selective Strategy for Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. The ICTUS Trial.

Referência: Niels P.G. Hoedemaker et al. J Am Coll Cardiol 2017;69:1883–93.

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