Gentileza do Dr. Carlos Fava.
A reparação da valva mitral através do MitraClip surgiu como uma alternativa para os pacientes sintomáticos de alto risco cirúrgico ou inoperáveis, mas usa evolução a longo prazo só foi testada no estudo EVEREST II. Em dito estudo, não apareceram diferenças em termos de mortalidade em 5 anos. Portanto, é necessário conhecer melhor a evolução através de diferentes estudos randomizados ou registros.
O trabalho que nos ocupa nesta oportunidade é um estudo observacional de dois centros da Alemanha que incluiu 126 pacientes consecutivos. Em contraste com o estudo EVEREST, aqui foram incluídos aqueles pacientes que apresentavam uma fração de ejeção < 25%, diâmetro de fim de sístole > 55 mm, os segmentos A2/P2 e uma coaptação < 2 mm.
A idade média foi de 72 anos; mais da metade se constituíram por homens; a fração de ejeção foi de 48%; quase todos os pacientes apresentavam insuficiência mitral (IM) ≥ 3; somente dois deles sofreram IM grau 2 com insuficiência cardíaca refratária; em 51 (40,5%) a etiologia da IM foi puramente secundária; em 2 foi secundária a IAM complicado com choque cardiogênico.
Somente 60,3% da população apresentou os critérios do EVEREST.
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Após o implante, 70 pacientes (55,6%) reduziram a IM a grau 1 e 116 (92,1%) a grau ≤ 2. 94 pacientes receberam apenas um clipe, 30 receberam 2 e 2 receberam 3.
O seguimento foi de 5 anos em 95,2% da população. 45 pacientes (35,7%) faleceram, em 19 casos (15,1%) houve reintervenção, dos quais 14 pacientes foram a cirurgia e 7 foram submetidos a um novo implante de MitraClip (dois destes últimos foram submetidos, posteriormente, a cirurgia).
A melhora da classe funcional a ≤ I NYHA foi de 69%.
Na análise multivariada o grau de IM pós-implante do MitraClip, a fração de ejeção e a filtração glomerular foram os preditores independentes de mortalidade.
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Foi feita uma análise comparando a evolução entre os pacientes que apresentavam IM primária vs. secundária. O grupo de IM primária apresentou uma melhor função ventricular direita e esquerda, uma melhor função renal e menor presença de IAM e cirurgia cardíaca. Sua evolução foi significativamente melhor à dos que apresentavam IM secundária, especialmente quando a IM posterior ao implante do dispositivo foi ≤ 1. Ao contrário, no grupo de IM secundária, a evolução foi similar quando, após o implante, a IM se situou no grau 1 e 2.
Conclusão
Este estudo determinou os preditores de evolução a longo prazo após a reparação percutânea da valva mitral e demonstrou que o gradiente residual determina a sobrevida a longo prazo. Estes dados sugerem reduzir ao máximo possível o grau de IM após a reparação percutânea da valva mitral, especialmente no grupo de pacientes de alto risco cirúrgico com IM primária que não são considerados candidatos a cirurgia da valva mitral.
Comentário
Esta é uma análise com pacientes sintomáticos de alto risco do “mundo real”, com uma boa evolução no longo prazo, especialmente quando apresentam uma IM leve após o implante do dispositivo.
É importante saber que a evolução da IM é longa e tarda bastante tempo em desenvolver deterioro da função renal e da fração de ejeção. Portanto, devemos intervir antes que isso ocorra para melhorar a evolução.
A mortalidade foi maior que no EVEREST (37,5% vs. 20,8%), mas devemos considerar que se tratou de uma população com mais comorbidades.
A limitação é que se trata de um estudo não randomizado de dois centros da Alemanha, e que os resultados foram melhorando com a “curva de aprendizagem”.
Gentileza do Dr. Carlos Fava.
Título Original: Predictors for long-term survival after transcatheter edge-to-edge mitral valve repair.
Referência: Mathias Orban, et al. J Interv Cardiol 2017;30:226-233.
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