Vários trabalhos randomizados demonstram que a dupla antiagregação plaquetária (DAPT) é efetiva na prevenção de eventos trombóticos no segmento tratado com angioplastia, assim como no resto dos segmentos coronarianos.
Isso está muito claro. O problema é uma série de eventos adversos que ocorrem ao suspender o tratamento com o inibidor do receptor P2Y12. Esse fenômeno, conhecido como efeito rebote, ocorre pouco tempo depois da suspensão da DAPT.
No estudo DAPT, que comparou 30 dias de DAPT vs. 12 meses em pacientes que receberam angioplastia, observou-se que o maior risco de eventos trombóticos ocorreu dentro dos 3 meses após a suspensão em ambos os ramos, embora os pacientes randomizados a 12 meses de DAPT tenham apresentado mais eventos após a suspensão do que aqueles randomizados a 30 dias.
O PEGASUS-TIMI 54 foi um trabalho em prevenção secundária mas chegou a conclusões similares, motivo pelo qual se poderia concluir que após receber mais de um ano de DAPT a probabilidade de ocorrência do efeito rebote seria mais significativa do que com um esquema mais curto.
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Para esclarecer esse dilema, foram analisados 11.473 pacientes que receberam angioplastia de 6 estudos e que foram randomizados a um esquema curto de DAPT (3 a 6 meses) vs. um esquema longo (12 meses ou mais).
Durante os 90 dias posteriores a suspensão do clopidogrel não se observou um aumento significativo de eventos trombóticos entre aqueles pacientes que receberam o esquema curto e os que receberam um esquema longo (HR: 1,18; IC 95%: 0,71 a 1,98; p = 0,52; diferença absoluta de risco 0,10%).
O risco de infarto ou de trombose do stent foi similar entre ambos os ramos de tratamento (HR: 0,93; IC 95%: 0,46 a 1,90; p = 0,85).
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Ao realizar a metanálise e incluir 11 trabalhos e quase 39.000 pacientes, observou-se um maior risco de eventos precoces após a suspensão naqueles pacientes com esquema de 12 meses ou mais (HR: 2,28; IC 95%: 1,69 a 3,09; p < 0,001), mas não com um esquema de menos de 12 meses (HR: 1,08; IC 95%: 0,67 a 1,74; p para a interação = 0,036).
Conclusão
Em pacientes que receberam angioplastia majoritariamente com stents farmacológicos de nova geração (cerca de 90%), descontinuar o clopidogrel após 3 ou 6 meses não se associou a um aumento de eventos dentro dos 90 dias posteriores à suspensão. No entanto, o efeito rebote sim foi observado naqueles que receberam dupla antiagregação por mais de 12 meses.
Comentário editorial
A hipótese fisiopatológica do efeito rebote naqueles pacientes que receberam um esquema prolongado é que a inibição crônica do receptor P2Y12 poderia levar a uma adaptação biológica nos mecanismos de transdução dos sinais sobre as plaquetas e os megacariócitos, o que levaria a uma maior sensibilidade nos níveis fisiológicos de ADP e de outros estímulos na cascata da coagulação.
Título original: Risk of Early Adverse Events After Clopidogrel Discontinuation in Patients Undergoing Short-Term Dual Antiplatelet Therapy.
Referência: Raffaele Piccolo et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:1621–30.
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