Frequência e evolução da perfuração cardíaca em pacientes com CRM prévia

Gentileza do Dr. Carlos Fava.

A perfuração coronariana (PC) é muito pouco frequente (≈0.4%), já que pode se associar a complicações severas com risco de morte. Usualmente, esse procedimento tem se relacionado com pacientes com cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) prévia. No entanto, dito grupo costuma apresentar menos tamponamento cardíaco, devido à fibrose do pericárdio ocasionada pela cirurgia.

Neste estudo foram analisadas 59.644 angioplastias de tronco da coronária (ATC) realizadas em pacientes que apresentavam CRM. As mesmas tinham sido efetuadas entre 2005 e 2013. Durante esse período houve um incremento das ATC em CRM (7,7% em 2005 e 10,2% em 2013) e uma incidência global de PC em 309 pacientes (0,52%). A presença de PC em 2005 foi de 0,32%, com um incremento a 0,68% em 2013 (p = 0,001), sem haver diferença entre vasos nativos e pontes (0,51% vs. 0,71%).

As populações foram similares, a não ser pela presença de angina estável, que foi maior nas PC efetuadas em vasos nativos. Com o passar dos anos foi se incrementando a idade, o índice de AVC prévio e as oclusões totais crônicas (CTO). 

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As complicações hospitalares foram mais frequentes nos pacientes que apresentaram PC (14,2% vs. 3,6% p < 0,001), IAM Q (2,9% vs. 0,2%; p < 0,001), sangramento maior (14% vs. 0,9%; p < 0,001), transfusão (3,7% vs. 0,2%; p < 0,001), insuficiência renal (1,1% vs. 0,1%; p < 0,001) e mortalidade (10% vs. 1,1%; p < 0,001). A presença de tamponamento cardíaco, choque cardiogênico, cirurgia de emergência e complicação do local de acesso foram mais comuns nesse grupo.

Não houve diferenças em mortalidade hospitalar e em 30 dias entre as artérias nativas e as pontes. 

A mortalidade entre os 30 dias e um ano foi superior na PC e associou-se à maior presença de comorbidades (OR 1,35).

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Associou-se de forma independente à PC em vasos nativos a idade, CTO, aterectomia rotacional, número de stents, hipertensão e sexo feminino; e em pontes, o AVC, a classe funcional e o número de stents implantados.

Conclusão

A PC é pouco frequente durante a ATC em CRM, mas se associa de forma acentuada a uma evolução clínica adversa e a maior mortalidade em 12 meses.

Comentário editorial

Neste estudo foi observado de forma global um aumento significativo das angioplastias em pacientes com CRM prévia ao longo dos anos, associando-se a mais comorbidades e lesões mais complexas (fundamentalmente por maior presença de CTO, lesões longas e bifurcações). Isso trouxe consigo um aumento da taxa de PC. Contudo, na análise anualizada também se percebeu uma diminuição da mortalidade devido à maior experiência dos operadores.

É importante saber que os pacientes com CRM prévia apresentaram mais comorbidades e lesões muito mais complexas que os que não foram operados. Por isso, devemos – como intervencionistas – adquirir a maior experiência possível antes de enfrentar esses desafios que seguramente serão mais frequentes no futuro.

Título original: Coronary Perforation Complicating Percutaneous Coronary Intervention in Patients With a History of Coronary Artery Bypass Surgery. An Analysis of 309 Perforation Cases from the British cardiovascular Intervention Society database.

Referência: Tim Kinnaird et al. Circ CArdiovasc Interv 2017;10:e005581.

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