Gentileza del Dr. Carlos Fava.
La perforación coronaria (PC) es muy poco frecuente (≈0.4%), ya que trae aparejada complicaciones severas con riesgo de muerte. Usualmente, se ha relacionado a este procedimiento con pacientes con cirugía de revascularización miocárdica (CRM) previa. Sin embargo, este grupo suele presentar menos taponamiento cardíaco, debido a la fibrosis del pericardio ocasionada por la cirugía.
En este estudio, se analizaron 59644 angioplastias de tronco coronaria (ATC) realizadas en pacientes que presentaban CRM. Las mismas habían sido efectuadas entre 2005 y 2013. Durante ese período hubo un incremento de las ATC en CRM (7.7% en 2005 al 10.2% en 2013) y con una incidencia global de PC en 309 pacientes (0.52%). La presencia de PC en el 2005 fue de 0.32%, con un incremento al 0.68% en el 2013 (P=0.001), sin haber diferencia entre vasos nativos y puentes (0.51% vs.0.71%).
Las poblaciones fueron similares, a excepción de la presencia de angina estable, que fue mayor en las PC efectuadas sobre vasos nativos. Con el paso de los años se incrementó la edad, el índice de ACV previo y las oclusiones crónicas totales (CTO).
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Las complicaciones hospitalarias fueron más frecuentes en los que presentaron PC (14.2% vs. 3.6% p<0.001), IAM Q (2.9% vs. 0.2%; p<0.001), sangrado mayor (14% vs. 0.9%; p<0.001), transfusión (3.7% vs. 0.2%; p<0.001), insuficiencia renal (1.1% vs. 0.1%; p<0.001) y mortalidad (10% vs. 1.1%; p<0.001). La presencia de taponamiento cardíaco, shock cardiogénico, cirugía de emergencia y complicación del sitio de acceso fueron más comunes en este grupo.
No hubo diferencias en mortalidad hospitalaria y a 30 días entre las arterias nativas y los by-pass.
La mortalidad entre los 30 días y el año fue superior en la PC y se asoció a la mayor presencia de comorbilidades (odds ratio 1.35).
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Se asoció en forma independiente a PC en vasos nativos la edad, CTO, aterectomía rotacional, número de stents, hipertensión y sexo femenino; y en by-pass, el ACV, la clase funcional y número de stents implantados.
Conclusión
La PC es infrecuente durante la ATC en CRM, pero se asocia fuertemente a una evolución clínica adversa y a mayor mortalidad a 12 meses.
Comentario editorial
En este estudio se observó en forma global un aumento significativo de las angioplastias en pacientes con CRM previa a lo largo de los años, asociándose a más comorbilidades y lesiones más complejas (fundamentalmente por mayor presencia de CTO, lesiones largas y bifurcaciones). Esto trajo aparejado un aumento en la tasa de PC. No obstante, en el análisis anualizado también se vio una disminución de la mortalidad debido a la mayor experiencia de los operadores.
Es importante saber que los pacientes con CRM previa presentan más comorbilidades y lesiones mucho más complejas que los que no han sido operados. Por ello, debemos -como intervencionistas- adquirir la mayor experiencia posible antes de enfrentar estos desafíos que seguramente serán más frecuentes en el futuro.
Título original: Coronary Perforation Complicating Percutaneous Coronary Intervention in Patients With a History of Coronary Artery Bypass Surgery. An Analysis of 309 Perforation Cases from the British cardiovascular Intervention Society database.
Referencia: Tim Kinnaird et al. Circ CArdiovasc Interv 2017;10:e005581.
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