A cirurgia cardíaca de urgência no TAVI é necessária?

As complicações que comprometem a vida e requerem cirurgia durante o TAVI são pouco frequentes. Inicialmente estimava-se que as mesmas ocorriam em uma proporção de 1% a 2% dos pacientes. No entanto, na atualidade sabemos que dita proporção é mais baixa, embora não conheçamos o número exato nem saibamos quais são as causas mais comuns. Tampouco sabemos como é sua evolução, tanto a curto quanto a longo prazo.

No presente estudo foram analisados 27.760 pacientes que receberam TAVI por acesso femoral entre 2013 e 2016. Dentre eles, 212 (0,76%) requereram cirurgia cardíaca de urgência (CCU).

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A idade média foi de 82,4 anos; a porcentagem de mulheres foi de 67,5%; 8,7% dos pacientes tinham sido submetidos a cirurgia cardíaca prévia; a fração de ejeção foi de 56%; o EuroSCORE_log foi de 17,1%; e o STS score foi de 5,8.

A válvula expansível por balão foi utilizada em 46,2% dos casos, as autoexpansíveis em 43,3% e as mecanicamente expansíveis nos 10,5% de casos restantes.

As causas da CCU foram diversas: 28,3% por perfuração ventricular pelo guia, 21,2% por ruptura de anel, 12,7% por embolização/migração valvar e 11,8% por dissecção aórtica. Outras causas menos frequentes foram: perfuração por marca-passo transitório, obstrução coronariana, tamponamento cardíaco e perfuração ventricular pelo sistema de liberação da válvula. A maioria ocorreu durante o procedimento.

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A mortalidade imediata ao procedimento (< 72 horas) foi de 34,6% e a mortalidade hospitalar foi de 46%. Nesse sentido a mortalidade foi maior nos pacientes que apresentaram ruptura do anel (62%). Em um ano a sobrevida dos pacientes que receberam alta foi tão somente de 40,4%.

Os preditores de mortalidade hospitalar foram a idade (> 85 anos), a ruptura do anel e a CCU.

Com o passar do tempo houve uma diminuição na taxa de ruptura do anel valvar (o que não ocorreu com as outras complicações).

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A ruptura do anel valvar foi mais frequente nas válvulas expansíveis por balão.

Foram comparados os centros de baixo volume (28 TAVI por ano) com os de alto volume (116 TAVI por ano) e não se encontraram diferenças na necessidade de CCU nem na mortalidade após a cirurgia.

Conclusão

Entre 2014 e 2016 a necessidade de cirurgia cardíaca de urgência permaneceu estável em ao redor de 0,7%. A perfuração ventricular esquerda pelo guia e a ruptura do anel aórtico foram as causas mais frequentes, representando cerca da metade dos casos. A metade dos pacientes puderam ser salvos com cirurgia cardíaca de urgência. Entretanto, em um ano a mortalidade por qualquer causa foi alta inclusive naqueles pacientes que sobreviveram à cirurgia cardíaca de urgência e que conseguiram atravessar o período intra-hospitalar.

Comentário

Este registro contemporâneo tomado do “mundo real” demonstrou que a necessidade de CCU é muito baixa e foi diminuindo com o passar do tempo. O mais provável é que isso tenha se devido à maior experiência dos operadores. No entanto, chama a atenção o fato de a causa da ruptura do anel não ter diminuído. Isso indica que devemos ser muitos cuidadosos e exigentes no momento de realizar a medição na tomografia, bem como no adequado implante valvar.

Seguramente não houve diferenças entre os centros de alto e baixo volume devido ao fato de as empresas fornecedoras dos dispositivos terem um sistema de acompanhamento e formação dos operadores e dos grupos.

Gentileza do Dr. Carlos Fava.

Título original: Incidence and outcome of emergent cardiac surgery during transfemoral trancatheter aortic valve implantation (TAVI): insight from the European Registry on Emergent Cardiac Surgery during TAVI (EuRESCS-TAVI).

Referência: Holger Eggebrecht et; al. European Heart journal 2018,0:1-9

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