Los “10 mandamientos” en revascularización miocárdica según Europa

Las nuevas guías Europeas sobre revascularización miocárdica se desarrollaron con un esfuerzo conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Europea de cirugía cardiovascular (EACTS). Estas guías están pensadas para dar soporte a la práctica clínica con recomendaciones pragmáticas basadas en la evidencia disponible hoy en día y en la experiencia personal cuando esta evidencia falta.

Tanto la angioplastia coronaria como la cirugía de revascularización miocárdica son altamente efectivas en aliviar los síntomas producidos por la isquemia miocárdica y ambas son capaces de mejorar el pronóstico.

La brecha que queda entre ambas se podría resumir en que la angioplastia se asocia a una recuperación más rápida y tiene menos riesgo de eventos precoces (stroke incluido) y que la cirugía mejora la sobrevida y reduce el riesgo de infarto y revascularización a largo plazo.

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La diferencia en eventos isquémicos recurrentes que favorecen a la cirugía depende básicamente de la complejidad anatómica y de la presencia de diabetes.

Estas guías fueron pensadas para facilitar un consejo razonable de revascularización a nuestros pacientes.

1. Es necesaria la evidencia objetiva de isquemia miocárdica, ya sean imágenes con stress no invasivas o evaluación funcional invasiva de las lesiones para indicar la revascularización, sea con angioplastia o cirugía.
2. Con grandes montos de isquemia inducible o disfunción ventricular relevante la revascularización con angioplastia o cirugía debe ser indicada para mejorar la sobrevida a largo plazo.
3. La revascularización también está indicada para aliviar los síntomas de isquemia miocárdica más allá de que la terapia médica sea optimizada.
4. El pronóstico y el beneficio sintomático de la revascularización miocárdica depende críticamente de qué tan completa sea esta. La capacidad de alcanzar la revascularización completa es clave para elegir la modalidad de tratamiento más adecuado.
5. Más allá del riesgo quirúrgico individual y la factibilidad técnica, la diabetes y la complejidad anatómica son predictores de mejor sobrevida a largo plazo con cirugía de revascularización miocárdica.
6. El score de SYNTAX es la herramienta recomendada para valorar la complejidad anatómica.
7. Los casos complejos deben ser discutidos por el Equipo completo (Heart Team) para individualizar el tratamiento en el contexto de las preferencias del paciente y así poder darle el mejor consejo sobre su pronóstico a corto y largo plazo.
8. El acceso radial es el preferido para cualquier angioplastia más allá de la presentación clínica, excepto que existan razones técnicas específicas.
9. Los stents farmacológicos están recomendados para todas las angioplastias sin importar la presentación clínica, tipo de lesión, el tiempo que se anticipe de doble antiagregación o la necesidad concomitante de anticoagulación.
10. La cirugía de revascularización miocárdica debería utilizar la mayor cantidad de puentes arteriales posibles, utilizando la arteria radial en lesiones críticas y la doble mamaria en aquellos que no tengan un riesgo aumentado de infecciones esternales.

Título original: ‘Ten commandments’ for the 2018 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization.

Referencia: Neumann FJ et al. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):79-80.

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