Vários guias clínicos variam sua recomendação de acordo com a prescrição de inibidores da bomba de prótons em pacientes que estejam recebendo dupla antiagregação plaquetária após um infarto. Em 2015 a Sociedade Europeia (ESC) recomendava seu uso em pacientes com alto risco de sangramento, mas depois da atualização de 2017 passou a recomendá-la para todos os pacientes entendo que o benefício supera o risco.
Qual seria esse risco? Surgiram vários trabalhos que provavam uma alteração na farmacocinética do clopidogrel nos pacientes que recebiam inibidores da bomba de prótons, o que, no entanto, nunca pôde ser traduzido em eventos clínicos.
Duas coisas estão claras: a dupla antiagregação reduz, por um lado, os eventos cardiovasculares após um infarto e, por outro, aumentam o risco de sangramento.
Duas coisas mais também estão claras: os eventos isquêmicos recorrentes e o sangramento aumentam a mortalidade. Mas o benefício clínico específico favorece seu uso especialmente após um infarto agudo do miocárdio.
O estudo Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events demonstrou que o uso de inibidores da bomba de prótons reduz efetivamente o sangramento gastrointestinal, mas somente uma minoria dos pacientes incluídos nesse trabalho tinham infarto prévio e utilizou-se somente aspirina + clopidogrel. Menos sabemos ainda dos inibidores mais potentes como o prasugrel e o ticagrelor.
O presente trabalho avaliou 46.301 pacientes com dupla antiagregação plaquetária após um infarto agudo do miocárdio. Somente 35% dos pacientes (aqueles com maior risco de sangramento) receberam alta com proteção gástrica.
Após um ano a taxa de sangramento digestivo foi de 1% para a população geral e de 1,7% para o grupo de alto risco.
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Globalmente, os inibidores da bomba de prótons se associaram com um RR de 0,62 (IC 0,48 a 0,77) o que corresponde a uma diminuição absoluta do risco de 0,44%. O RR nos pacientes de alto risco foi similar ao da população geral, alcançando 0,47%.
Conclusão
Os inibidores da bomba de prótons são usados menos do que recomendam os guias da prática clínica na Europa em pacientes que recebem dupla antiagregação plaquetária após um infarto agudo do miocárdio. Eles efetivamente reduzem a taxa de sangramento gastrointestinal elevado. Quando o risco de sangramento é baixo, deve-se fazer mais foco na identificação dos pacientes que mais podem se beneficiar.
Título original: Reduced risk of gastrointestinal bleeding associated with proton pump inhibitor therapy in patients treated with dual antiplatelet therapy after myocardial infarction.
Referência: Thomas S.G. Sehested et al. European Heart Journal (2019) 00, 1–8. Article in press
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