Diretrizes “transitórias e de emergência” para infartos durante a pandemia

Várias sociedades dos Estados Unidos (AHA, entre outras) têm respondido à pergunta de muitos médicos que se encontram na primeira linha sobre qual é a estratégia ideal para tratar os infartos agudos do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) durante a pandemia por Covid-19.

Este documento visa a garantir aos pacientes cursando um STEMI o recebimento do tratamento adequado que demonstrou salvar vidas e, ao mesmo tempo, minimizar o risco de exposição à infecção, tanto para os pacientes quanto para o pessoal de saúde. 

Em épocas normais, os sistemas de atenção eram permanentemente auditados com o objetivo de encurtar os tempos até a estratégia de reperfusão. Esse círculo se rompeu durante a pandemia, tanto no que se refere ao cumprimento dos tempos quanto no que diz respeito aos registros destes tempos e a suas auditorias. 

As demoras são esperáveis em todas as etapas de um infarto, desde a decisão do paciente de consultar por seus sintomas até a obtenção de um fluxo TIMI III. 

Leia também: Manejo dos infartos durante a pandemia de Covid-19.

Os hospitais de todos os países do mundo estão reportando um menor número consultas nos serviços de emergência por sintomas compatíveis com STEMI. Provavelmente, o medo ao contágio tenha um papel preponderante na tomada de decisão dos pacientes de recorrerem à consulta. 

Alertar a população para que se comunique com os serviços de emergência

Parece que as autoridades estão completamente dedicadas ao Covid-19. É então responsabilidade dos cardiologistas alertar a população para que ante sintomas e sinais compatíveis com uma síndrome coronariana aguda entre em contato imediato com o serviço de emergência (isso é extensivo também aos AVC). Os pacientes devem se sentir tranquilos de que todas as medidas de biossegurança serão tomadas. 

Serviços de emergência e atenção pré-hospitalar

Dentro da triagem habitual que os serviços de emergência realizam de maneira telefônica sobre os sintomas padecidos pelo paciente (neste caso os de STEMI) também deve haver um questionário que busque sintomas da Covid-19, tanto em pacientes como em outros membros da família. Essa informação será de grande utilidade no momento de ingressar ao domicílio, mesmo considerando o fato de que todos os elementos de proteção devem ser sempre usados pelo pessoal de saúde, como se em todos os casos se tratasse de um paciente com Covid-19.

O eletrocardiograma de 12 derivações, sua intepretação e comunicação dos resultados (bem como a probabilidade de que o paciente esteja infectado) ao serviço de emergência que o receberá devem ser feitos o antes possível. 

Quando o diagnóstico de STEMI for claro deve ser realizada a ativação pré-hospitalar do serviço de hemodinâmica para encurtar os tempos. Na atual conjuntura isso parece difícil de sustentar, especialmente levando em consideração o fato de a infecção por Covid-19 poder simular quase todos os sinais e sintomas cardíacos. 

Departamento de Emergências

Para aqueles pacientes que se apresentarem no serviço de Emergência por seus próprios meios deve ser feita uma triagem sobre o risco de estarem infectados e assim serem atendidos em áreas designadas (áreas para pacientes com suspeita ou confirmados e áreas para pacientes negativos). 

O teste rápido para Covid-19 não deve protelar a angioplastia primária para aqueles pacientes com um STEMI evidente. Nos casos de dúvida o ecocardiograma transtorácico pode ser de ajuda para confirmar um movimento anormal da face correspondente ao eletrocardiograma. Se o paciente precisar ser entubado ou se houve suspeita de que isso possa ser necessário é preferível ter um baixo limiar e realizar o procedimento antes de levar o paciente à sala de cateterismo. 

Os pacientes com um STEMI evidente que não possam ter acesso à angioplastia primária dentro dos 120 minutos devem receber trombolíticos. 

Enquanto o sistema de saúde não entrar em colapso, a angioplastia primária deve continuar sendo a estratégia de reperfusão de escolha dada sua maior capacidade para conseguir fluxo TIMI III, menor taxa de infarto, menor taxa de AVC e menor mortalidade. Em tempos de pandemia é necessário somar a vantagem do diagnóstico de certeza ante um paciente que pode estar infectado e com sintomas que estejam simulando um STEMI. 

Sala de Cateterismo

O pessoal da sala de cateterismo deve estar familiarizado com os elementos de proteção pessoal para poder colocar e tirar tudo (neste passo está o maior risco de contaminação) de maneira segura e rápida. 

Se for possível deve haver uma sala designada para pacientes positivos para Covid-19 com o instrumental e produtos essenciais para tratar um STEMI. A pressão negativa dentro da sala é ideal (ainda que poucas vezes esteja disponível), bem como deixar passar uma hora antes da limpeza para que os aerossóis se precipitem e preferentemente não utilizar a sala nas seguintes 4 a 6 horas. Devido ao fato de entre 25% e 50% dos pacientes infectados pelo SARS-CoV-2 serem assintomáticos, o pessoal deve considerar todos os pacientes como positivos. 

Cuidados pós-reperfusão no Hospital

Realizar uma triagem para dirigir os pacientes às unidades adequadas (Covid-19 positivos ou negativos) é fundamental depois de concluída a angioplastia. 

Os pacientes cujos casos não forem complicados podem ser internados em áreas de cuidados intermediários para preservar os recursos de cuidados críticos para quando for indispensável. Todas as medicações e uma avaliação da função ventricular continuam conformando o cuidado padrão. Se os leitos hospitalares estiverem muito demandados, poderá ser considerada a alta às 24-48h pós-angioplastia em casos sem complicações. 

Cuidados Domiciliares

A aderência às diretrizes continua vigente na pandemia. A única modificação é que se deve procurar implementar a telemedicina para que as consultas presenciais sejam menos frequentes. A telemedicina tem a vantagem de facilitar o acesso aos familiares que podem ter sido proibidos de acompanhar o paciente durante a internação ou de receber relatórios. 

Reabilitação cardíaca

O fato de os pacientes permanecerem em seus domicílios vai, inevitavelmente, impactar nas oportunidades de reabilitação. No entanto, este tema pendente tem que “continuar na agenda” para quando o pico da pandemia passar. 

Título original: Temporary Emergency Guidance to STEMI Systems of Care During the COVID-19 Pandemic: AHA’s Mission: Lifeline.

Referência: Alice K. Jacobs et al. 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048180.

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