ESC 2020 | Contra a corrente, a monoterapia de AAS parece ser superior após o TAVI

Após o TAVI, os pacientes que não apresentam indicação para anticoagulação se beneficiam com a monoterapia de aspirina vs. a dupla antiagregação. 

Este trabalho, que foi apresentado no ESC 2020 e simultaneamente publicado no NEJM parece ir contra a corrente da “moda” da monoterapia de inibidores do receptor P2Y12 e randomizou pacientes a monoterapia de aspirina vs. dupla antiagregação com clopidogrel durante 3 meses. 

Diferentemente do que ocorre no terreno das coronárias, o esquema antitrombótico ótimo após o TAVI não está estabelecido. As diretrizes europeias recomendam aspirina e clopidogrel imediatamente depois do procedimento e monoterapia após 3 meses, mas esta informação está extrapolada de velhos estudos em angioplastia coronariana. 

Ainda não existia evidência randomizada que tivesse se ocupado especificamente do tratamento antitrombótico após o TAVI. 

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O POPular TAVI teve duas coortes. Na coorte B (pacientes com indicação de anticoagulação) já estava constatado que o acréscimo de clopidogrel aumentava o sangramento sem um claro benefício em termos isquêmicos. 

Na coorte A, que não tinha indicação para anticoagulação, a aspirina como monoterapia foi mais segura que a dupla antiagregação sem aumentar os eventos trombóticos. 

Esta informação deveria impactar nas diretrizes a curto prazo já que desterra a ideia da dupla antiagregação após o TAVI. Tanto os pacientes sem indicação de anticoagulação quanto aqueles com indicação de anticoagulação deveriam receber somente aspirina. 

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A coorte A incluiu 665 pacientes (idade média de 80 anos) que não requeriam anticoagulação randomizados a monoterapia de aspirina vs. aspirina mais clopidogrel (durante 3 meses) e depois somente aspirina. As doses de aspirina foram de entre 80 e 100 mg e as de clopidogrel de 75 mg. 

Todos os pacientes foram seguidos durante um ano. 

Ambos os desfechos primários favoreceram a aspirina, tanto em termos de sangramento total (15,1% vs. 26,6%, RR 0,57; IC 95% 0,42-0,77) como em sangramento não relacionado com o procedimento (15,1% vs. 24,9%, RR: 0,61; IC 95%: 0,44-0,83).

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Os desfechos combinados de morte cardiovascular, sangramento não relacionado com o procedimento, AVC ou infarto também favoreceram a monoterapia de aspirina (23,0% vs. 31,1%), alcançando tanto critérios de não inferioridade quanto de superioridade. 

Com esta evidência os pacientes pós-TAVI já não receberão clopidogrel. 

Título original: Aspirin with or without clopidogrel after transcatheter aortic-valve implantation.

Referência: Brouwer J et al. N Engl J Med. 2020; Epub ahead of print y presentado en forma virtual en el congreso ESC 2020.

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