Análise dos desfechos em três anos e fatores preditores de fracasso no uso de braquiterapia para a reestenose intrastent
A reestenose intrastent (RIS) tem sido uma das grandes barreiras na busca da perviedade a longo prazo nas intervenções coronarianas percutâneas. No entanto, com o uso de stents eluidores de drogas (DES) e com a melhora na tecnologia dos mesmos, ditos índices têm diminuído consideravelmente. Segundo estatísticas dos EUA, foi observada uma taxa de RIS em 5 anos em 6% dos casos de implante de DES de segunda geração.
Previamente ao uso dos DES (que hoje é o tratamento de escolha para tratar as RIS), considerou-se a braquiterapia intracoronariana (BTI) como uma alternativa válida para seu tratamento, principalmente nas RIS com stents convencionais (BMS). No entanto, o estudo desta estratégia na era dos DES é escasso.
Os guias norte-americanos recomendam o uso de BTI nas RIS com múltiplas camadas de stent ou em anatomias não favoráveis para um novo DES (evidência IIB), considerando que o uso de balões com drogas (DCB) não está aprovado no país. O mecanismo pelo qual a BTI atuaria seria mediante o retardamento na formação de neoíntima e na indução do remodelamento vascular.
O objetivo deste estudo, retrospectivo e unicêntrico, realizado por E. Ho et al., foi relatar os desfechos clínicos e correlacionar os preditores de RIS em pacientes com DES tratados com BTI. Foram incluídos pacientes entre 2010 e 2021, com sintomas de angina recorrentes ou com isquemia demonstrada, sendo essas síndromes crônicas e agudas, e cuja camada de stent com reestenose fosse por um DES.
Foi feito um tratamento prévio com estratégia sob responsabilidade do operador (balão, cutting, laser ou aterectomia rotacional) e depois foi levada a cabo a braquiterapia com o uso do sistema Novoste Beta-Cath (Best Vascular). As doses usadas foram as consideradas baixas com 18,4 Gy (vasos ≤ 3,35 mm) e as altas com 23 Gy (≥ 3,35mm).
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O desfecho primário foi o índice de fracasso do vaso (TLF) em 3 anos, que é um desfecho composto de mortalidade cardíaca, revascularização do vaso tratado (TLR), oclusão do vaso ou IAM do vaso tratado. Os desfechos secundários incluíram TLF em um ano, mortalidade por todas as causas e mortalidade cardíaca.
Obtiveram-se dados de 330 pacientes consecutivos, com idade média de 66 ± 11 anos, 70,3% do sexo masculino, 62% com antecedente de cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) prévia e 54,4% diabéticos. O cenário clínico principal foi a angina estável (somente 20,9% de IAM). O tempo desde o implante ao diagnóstico de RIS foi em média de 284 dias, com 88,5% com pelo menos 2 camadas de stent. A artéria afetada mais frequentemente foi a descendente anterior (29,4%) e a maioria das lesões tratadas recebeu 23 Gy (70,8%).
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Evidenciou-se uma taxa de TLF de 17,7% em um ano e de 45,8% em 3 anos, principalmente devido a um aumento do TLR de 17,5% em um ano e de 41,7% em 3 anos. Ao realizar a regressão, observou-se uma correlação significativa entre o número de camadas de stents e o TLF em 3 anos (HR 1,39, p = 0,045) (60,2% com 3 camadas de stents). Tanto a radiação baixa quanto o tempo precoce de apresentação de RIS se correlacionaram com TLF em um ano.
Conclusões
Neste complexo cenário das RIS, observou-se que o tratamento com BTI foi possível e seguro nos pacientes tratados com DES. O TLF se viu principalmente influenciado pelo número de camadas de stents. Portanto, depois do implante dos stents (evitar a terceira camada de DES), o uso de BTI poderia ser uma opção viável que deverá ser corroborada em posteriores estudos randomizados.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título original: Intracoronary Brachytherapy for Drug-Eluting Stent Restenosis: Outcomes and Clinical Correlates.
Referência: Ho E, et Al. Intracoronary Brachytherapy for Drug-Eluting Stent Restenosis: Outcomes and Clinical Correlates. Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions, Volume 2, Issue 1, 2023, https://doi.org/10.1016/j.jscai.2022.100550.
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