A decisão sobre a necessidade de revascularização coronariana para a doença aterosclerótica (DC) geralmente se baseia na apresentação clínica, no risco cirúrgico, na expectativa de vida e na possível melhora da qualidade de vida. Tais decisões costumam ser tomadas mediante discussões realizadas no seio do heart team, considerando opções como a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), a angioplastia coronariana (PCI) ou o tratamento médico.
Em geral, chega-se a uma decisão compartilhada, permitindo ao paciente escolher conforme seus valores, preferências e estilo de vida, inclusive nos casos em que a evidência científica sugere outra coisa. Um exemplo comum é o de pacientes com doença complexa de múltiplos vasos sem contraindicação cirúrgica que preferem uma opção menos invasiva (PCI) e não a CRM, apesar da recomendação do heart team. A PCI também é utilizada em pacientes com cardiopatia complexa que não são candidatos a CRM devido a outras morbidades. Ambos os grupos de pacientes (os que rejeitam a indicação cirúrgica e os que não são candidatos a cirurgia) geralmente não estão incluídos nos ensaios clínicos.
O objetivo do estudo apresentado pelo grupo de Koshy et al. foi avaliar os desfechos em pacientes elegíveis para CRM que rejeitam a indicação cirúrgica (CABG-refusal) e aqueles não aptos para cirurgia que são submetidos a angioplastia (CABG-ineligible). Foram incluídos pacientes consecutivos com doença coronariana isquêmica estável entre 2013 e 2020 (Mount Sinai Hospital, Nova York), com SYNTAX > 22, estenose do tronco da coronária esquerda ou doença de três vasos discutida no âmbito do heart team. Foram excluídos os pacientes com síndrome coronariana aguda, choque cardiogênico ou parada cardiorrespiratória.
O desfecho primário foi a ocorrência de eventos cardiovasculares (MACE), definidos como uma combinação de mortalidade por todas as causas, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral em um ano. Os desfechos secundários incluíam os componentes individuais do desfecho primário, revascularização do vaso e sangramento.
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Das coronariografias incluídas, 64,7% foram encaminhadas ao heart team, optando-se por CRM em 64,7%, PCI em 25% e tratamento médico em 10,1%. Dentre os 4824 pacientes elegidos para CRM, 59,1% seguiram a indicação, 33,1% a rejeitaram e 7,8% não eram elegíveis, casos nos quais se optou pela PCI. A idade média da população foi de 67,3 ± 11,6 anos, sendo 21,6% composta por mulheres. As principais causas de não elegibilidade cirúrgica foram os leitos vasculares defeituosos, a disfunção ventricular severa e a idade avançada.
Os índices de angioplastia complexa foram menores nos CABG-refusal devido à complexidade anatômica e à maior presença de oclusões. O uso médio de dispositivos de circulação mecânica foi de 4,7%, sendo muito maior nos CABG-ineligible (14,2%). Os pacientes que rejeitaram a CRM tinham uma maior prevalência de diabetes, infarto do miocárdio prévio e maior complexidade com comprometimento do tronco.
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A combinação primária de MACE em um ano acorreu em 4,1% dos pacientes designados a PCI, em 7% dos que rejeitaram a CRM e em 14,8% dos pacientes não elegíveis para cirurgia. Em comparação com a coorte designada originalmente a PCI, o risco de apresentar MACE foi significativamente maior no grupo de rejeitou a CRM (aHR, 1,67 [IC de 95%: 1,08–3,56]; p = 0,02) e nos não elegíveis (aHR, 3,26 [IC de 95%: 1,28–3,65]; p = 0,004), principalmente devido a um maior risco de mortalidade por todas as causas e acidente vascular cerebral, sem diferenças significativas no risco de infarto do miocárdio, revascularização ou sangramento.
Conclusões
Em um centro de alto volume, onde os casos de doença coronariana complexa são revisados de maneira colaborativa, observou-se que um terço dos pacientes encaminhados a CRM rejeitaram a indicação, optando por PCI. A incidência de eventos em um ano, especialmente morte e acidente vascular cerebral, foi maior nestes pacientes e nos não elegíveis para cirurgia.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Referência: Koshy AN, Stone GW, Sartori S, Dhulipala V, Giustino G, Spirito A, Farhan S, Smith KF, Feng Y, Vinayak M, Salehi N, Tanner R, Hooda A, Krishnamoorthy P, Sweeny JM, Khera S, Dangas G, Filsoufi F, Mehran R, Kini AS, Fuster V, Sharma SK. Outcomes Following Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Multivessel Disease Who Were Recommended for But Declined Coronary Artery Bypass Graft Surgery. J Am Heart Assoc. 2024 Jun 4;13(11):e033931. doi: 10.1161/JAHA.123.033931. Epub 2024 May 31. PMID: 38818962.
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