La decisión sobre la modalidad de revascularización coronaria para la enfermedad ateroesclerótica (EC) generalmente se basa en la presentación clínica, el riesgo quirúrgico, la expectativa de vida y la posible mejora en la calidad de vida. Estas decisiones suelen iniciarse a través de discusiones llevadas a cabo por el Heart Team, considerando opciones como la cirugía de revascularización miocárdica (CRM), la angioplastia coronaria (PCI) o el tratamiento médico.
Por lo general, se toma una decisión compartida, permitiendo al paciente elegir según sus valores, preferencias y estilo de vida, incluso si la evidencia científica sugiere otra cosa. Un ejemplo común es el de pacientes con enfermedad compleja de múltiples vasos, sin contraindicación quirúrgica, que prefieren una opción menos invasiva (PCI) sobre la CRM, a pesar de la recomendación del Heart Team. La PCI también se utiliza en pacientes con cardiopatía compleja que no son candidatos a CRM debido a otras morbilidades. Ambos grupos de pacientes (los que rechazan la indicación quirúrgica y los que no son candidatos) generalmente no están incluidos en los ensayos clínicos.
El objetivo del estudio presentado por el grupo de Koshy et al. fue evaluar los desenlaces en pacientes elegibles para CRM que rechazan la indicación quirúrgica (CABG-refusal) y aquellos no aptos para cirugía que se someten a angioplastia (CABG-ineligibles). Se incluyeron pacientes consecutivos con enfermedad coronaria isquémica estable entre 2013 y 2020 (Mount Sinai Hospital, Nueva York) con SYNTAX >22, estenosis del tronco coronario izquierdo, o enfermedad de tres vasos discutida en el Heart Team. Se excluyeron aquellos con síndromes coronarios agudos, shock cardiogénico o paro cardiorrespiratorio.
El punto final primario fue la ocurrencia de eventos cardiovasculares (MACE), definidos como un compuesto de mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular al año. Los puntos finales secundarios incluían los componentes individuales, revascularización del vaso y sangrado.
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De las coronariografías incluidas, el 64.7% fueron referidas a CRM por el Heart Team, a PCI en el 25% y tratamiento médico en el 10.1%. De los 4824 pacientes elegidos para CRM, el 59.1% siguió con la indicación, el 33.1% la rechazó y el 7.8% no eran elegibles, realizándose una PCI. La edad promedio fue de 67.3±11.6 años y el 21.6% eran mujeres. Las principales causas de no elegibilidad quirúrgica fueron los malos lechos vasculares, disfunción ventricular severa y edad avanzada.
Los índices de angioplastia compleja fueron menores en los CABG-refusal debido a la complejidad anatómica y mayor presencia de oclusiones. El uso promedio de dispositivos de circulación mecánica fue del 4.7%, siendo mucho mayor en los CABG-ineligible (14.2%). Los pacientes que rechazaron la CRM tenían una mayor prevalencia de diabetes, infarto de miocardio previo y mayor complejidad con compromiso del tronco.
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El compuesto primario de MACE al año ocurrió en el 4.1% de los pacientes asignados a PCI, en el 7% de los que rechazaron la CRM y en el 14.8% de los pacientes no elegibles para cirugía. Comparados con la cohorte asignada originalmente a PCI, el riesgo de presentar MACE fue significativamente mayor en los que rechazaron la CRM (aHR, 1.67 [95% CI, 1.08–3.56], P=0.02) y en los no elegibles (aHR, 3.26 [95% CI, 1.28–3.65]; P=0.004), principalmente debido a un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas y accidente cerebrovascular, sin diferencias significativas en el riesgo de infarto de miocardio, revascularización o sangrado.
Conclusiones
En un centro de alto volumen, donde los casos de enfermedad coronaria compleja se revisan de manera colaborativa, se observó que un tercio de los pacientes referidos a CRM declinaron la indicación eligiendo PCI. La incidencia de eventos al año, especialmente muerte y accidente cerebrovascular, fue mayor en estos pacientes y en aquellos no elegibles para cirugía.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Referencia: Koshy AN, Stone GW, Sartori S, Dhulipala V, Giustino G, Spirito A, Farhan S, Smith KF, Feng Y, Vinayak M, Salehi N, Tanner R, Hooda A, Krishnamoorthy P, Sweeny JM, Khera S, Dangas G, Filsoufi F, Mehran R, Kini AS, Fuster V, Sharma SK. Outcomes Following Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Multivessel Disease Who Were Recommended for But Declined Coronary Artery Bypass Graft Surgery. J Am Heart Assoc. 2024 Jun 4;13(11):e033931. doi: 10.1161/JAHA.123.033931. Epub 2024 May 31. PMID: 38818962.
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