Síndromes coronarianas agudas com lesões de múltiplos vasos: qual é a melhora estratégia de revascularização?

O tratamento de escolha nas síndromes coronarianas agudas (SCA), especialmente no infarto agudo do miocárdio (IAM), e á angioplastia primária. No entanto, entre 40% e 70% dos pacientes apresentam lesões em múltiplos vasos, o que representa um desafio terapêutico. 

Diversas análises demonstraram que a revascularização completa é a estratégia preferida nesses casos. Ainda persistem, contudo, interrogantes sobre o momento ótimo para levá-la a cabo: deve ser feita em um único procedimento ou em várias etapas? Quanto tempo deve transcorrer entre uma intervenção e outra? 

Uma metanálise que incluiu 20 estudos randomizados, com um total de 13.823 pacientes tratados com angioplastia transluminal coronariana (ATC) por SCA, comparou três estratégias: tratamento exclusivo do vaso culpado (CO), revascularização completa em um único procedimento (CIP) e revascularização completa em procedimentos intercalados (CSP). 

A idade média dos pacientes foi de 62,6 anos, 77% eram homens, 53% apresentavam hipertensão, 34% diabetes, 9,6% tinham sofrido um infarto prévio e 8,3% tinham insuficiência cardíaca. 

A mortalidade cardíaca foi menor com a estratégia CSP do que com o tratamento exclusivo do vaso culpado (CO) (RR: 0,67; IC 95%: 0,48-0,94; p = 0,022). Entretanto, não foram observadas diferenças significativas entre a estratégia CO e revascularização completa em um único procedimento (CIP) (RR: 0,74; IC 95%: 0,49-1,11; p = 0,14). Tampouco houve diferenças em termos de mortalidade por qualquer causa entre as três estratégias. 

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A necessidade de revascularização foi menor na estratégia CIP e na CSP do que na CO (RR: 0,42; CI: 0,26-0,69; p < 0,01 e RR: 0,53; CI: 0,35-0,82; p < 0,01, respectivamente).

A necessidade de revascularização futura foi menor na estratégia CIP e na CSP do que na CO (CIP: RR: 0,42; IC 95%: 0,26-0,69; p < 0,01; CSP: RR: 0,53; IC 95%: 0,35-0,82; p < 0,01).

O infarto recorrente foi menor em CIP do que em CO (RR: 0,58; CI: 0,35-0,94; p = 0,27) mas não houve diferenças entre CSP e CO (RR: 0,98; CI: 0,66-1,48; p = 0,94)

A estratégia CIP mostrou um menor risco de infarto recorrente quando comparada com a estratégia CO (RR: 0,58; IC 95%: 0,35-0,94; p = 0,027). Não houve diferenças significativas entre CSP e CO (RR: 0,98; IC 95%: 0,66-1,48; p = 0,94).

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Não foram observadas diferenças entre as estratégias no tocante a sangramento, deterioração da função renal, acidente vascular cerebral ou trombose do stent. 

Conclusão 

Os achados respaldam a revascularização completa (seja mediante CIP, seja por meio de CSP) como uma melhor estratégia do que o tratamento exclusivo do vaso culpado (CO) em pacientes com síndrome coronariana aguda e lesões de múltiplos vasos. Ambas as estratégias reduziram a necessidade de revascularizações futuras. A CSP se associou a uma menor mortalidade cardíaca ao passo que a CIP mostrou um menor risco de infarto recorrente. Além disso, ambas as opções demonstraram ser seguras, sem diferenças em termos de eventos como sangramento, deterioração renal ou trombose do stent. 

Título Original: Revascularization Strategies for Multivessel Disease in Acute Coronary Syndrome: Network Meta-analysis. 

Referência: Khaled M. Harmouch,  et al. Journal of the Society for Cardiovascular Angiography & Interventions 4 (2025) 102449 https://doi.org/10.1016/j.jscai.2024.102449.