Título original: Revascularization in Patients with Multivessel Coronary Artery Disease and Severe Left Ventricular Systolic Dysfunction: Everolimus Eluting Stents vs Coronary Artery Bypass Graft Surgery.
Referencia: Bangalore et al. Circulation. 2016 May 5. Epub ahead of print.
Gentileza del Dr. Guillermo Migliaro.
Las guías de práctica clínica recomiendan la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) por sobre la angioplastia coronaria (ATC) para los pacientes con enfermedad de múltiples vasos (EMV) y disfunción severa del ventrículo izquierdo. Sin embargo no existe hasta la fecha ningún estudio randomizado que haya comparado ambas estrategias en estos pacientes, dado que en general por la disfunción ventricular izquierda han sido siempre excluidos.
El objetivo del estudio es comparar la efectividad clínica de la CRM vs. la ATC en pacientes con EMV y disfunción severa del ventrículo izquierdo. Se trata de un trabajo observacional, retrospectivo en el que se incluyeron pacientes del Registro de cirugía y de Angioplastia de Nueva York (n= 4616) que tenían enfermedad de múltiples vasos (se excluyeron los pacientes con lesión de tronco de coronaria izquierda) y con fracción de eyección menor del 35% y a quienes se les había realizado una ACT con stents liberadores de everolimus o CRM. Los pacientes incluidos fueron balanceados utilizando “scores “de propensión (n= 1063 en cada grupo). Se evaluó como punto final primario la mortalidad de cualquier causa en el seguimiento alejado y como puntos finales secundarios la ocurrencia de infarto de miocardio (IAM), ACV y necesidad de nuevas revascularizaciones.
Resultados
- La mortalidad a 30 días no mostró diferencias significativas entre ambos grupos (HR=0.62; 95% IC 0.31-1.24; p=0.17) ni el IAM (HR=1.60; 95% IC 0.52-4.89; p=0.41).
- La ATC presentó menor riesgo de ACV (0.1% vs 1.8%; HR=0.05; 95% IC 0.01-0.39; p=0.004).
- En el seguimiento alejado (promedio 2.9 años), la mortalidad fue similar en ambos grupos y sin diferencias estadísticamente significativas (HR=1.01; 95% IC 95% 0.81-1.28; p=0.91).
- La ATC presentó mayor riesgo de IAM (HR=2.16; 95% IC 1.42-3.28; p=0003) sólo en el subgrupo de pacientes en los que no se había conseguido la revascularización completa (test de interacción p=0.002). También mostró mayor riesgo de nueva revascularización (HR=2.54; 95%IC 95% 1.88-3.44 p<0.0001) y menor riesgo de ACV (HR 0.57; 95% IC 0.33-0.97; p=0.04).
Conclusión
En pacientes con enfermedad de múltiples vasos y función sistólica deprimida la angioplastia con stents liberadores de everolimus tuvo una sobrevida comparable a la de la cirugía. La angioplastia presentó mayor riesgo de infarto en el subgrupo de pacientes con revascularización incompleta, mayor necesidad de nuevas revascularizaciones y menor riesgo de accidente cerebro vascular en comparación a la cirugía.
Comentario editorial
El hecho de que sea un estudio observacional (aunque con grupos perfectamente balanceados) representa un sesgo inherente propio de los estudios no randomizados.
No se tuvo en cuenta ni las características anatómicas de la angiografía coronaria (como el score de Syntax) ni la estimación del riesgo clínico de los pacientes (como el STS o el Euroscore).
Tampoco se informa las características del procedimiento, numero de stents implantados, tasa de utilización de ultrasonido Intravascular coronario o tomografía de coherencia óptica para optimizar el procedimiento, ni el número de puentes arteriales o venosos. No se reporta el uso de FFR como guía para la realización del procedimiento (revascularización funcional) ni la presencia o ausencia de viabilidad. Tampoco se especifica el régimen anti plaquetario utilizado ni el tiempo de duración del mismo.
Al no existir evidencia proveniente de estudios randomizados, el presente trabajo es generador de hipótesis, y deberá ser corroborado con la realización de estudios a mayor escala.
Gentileza del Dr. Guillermo Migliaro. Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.
