Título original: Randomized Trial of Complete Versus Lesion-Only Revascularization in Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention for STEMI and Multivessel Disease: The CvLPRIT Trial. Referencia: Gershlick AH et al. J Am Coll Cardiol. 2015 Mar 17;65(10):963-72.
Estudios recientes como el PRAMI y el trabajo que resumimos muestran que la revascularización completa antes del alta del paciente con infarto agudo de miocardio sería una estrategia segura y hasta favorable. Estudios observacionales habían sugerido lo opuesto.
Este trabajo randomizó 296 pacientes luego de la angioplastia primaria. A 146 pacientes se les trató únicamente la arteria culpable (AC) vs 150 recibieron revascularización completa (RC), sea en el momento de la angioplastia primaria o previo al alta (según criterio del operador). Éste grupo tenía como exigencia que la arteria culpable fuera la primera en ser tratada y debió tratarse todas las lesiones severas restantes. Se excluyeron los pacientes con oclusión cronica total como única lesión en arteria no culpable.
El endpoint primario era un combinado de mortalidad global, infarto recurrente, insuficiencia cardíaca y revascularización guiada por isquemia dentro de los 12 meses. Endpoints secundarios fueron los componentes del primario por separado y muerte cardiovascular. Endpoints de seguridad: stroke, sangrado mayor y nefropatía inducida por contraste (NIC).
Las características poblacionales clínicas y angiográficas fueron similares. Del grupo RC hubo un 7% que recibió angioplastia de vaso culpable solamente y casi 2% fueron derivados para cirugía de revascularización miocárdica. El 64% de los pacientes del grupo RC completó la revascularización en el mismo procedimiento de la angioplastia primaria.
El end point combinado fue significativamente menor en el brazo de RC (10%) que en el de AC (21.2%), p = 0.009. Los endpoints secundarios también fueron menores pero sin significancia estadística. Las tasas de stroke, NIC y sangrados fueron similares. Asimismo hubo una tendencia a reducción de eventos en pacientes con RC en la misma angioplastia primaria que en aquellos en los cuales se realizaba en etapas.
Conclusión
Este estudio destaca el potencial beneficio sin mayores complicaciones de la revascularización completa en el infarto incluyendo las arterias “no culpables” con una rápida separación de las curvas de eventos combinados (p = 0,055 antes de los 30 días).
Comentario editorial
Se trata de un estudio chico que estaría apoyando la hipótesis de que la RC reduciría la carga isquémica siendo factor protector a corto y mediano plazo para nuevos eventos isquémicos. Esto podría explicarse en parte por la evidencia (citada en el trabajo original) de que la inflamación “pan-coronaria” durante el IAM aumentaría el riesgo de estos eventos en pacientes con lesiones estables. Parece que serían necesarios estudios randomizados más grandes para cambiar la práctica diaria y definir cuál sería la oportunidad óptima (en curso: COMPLETE). La incorporación de la comparación de los scores de SYNTAX en ambos brazos sería otro elemento interesante.
Gentileza de los Dres. Santiago Alonso y Pablo Vazquez.
Centro Cardiológico Americano. Sanatorio Americano.
Montevideo, Uruguay.
Dres. Santiago Alonso y Pablo Vazquez