Título original: Outcomes of Patients With Acute Myocardial Infarction Undergoing Percutaneous Coronary Intervention Receiving an Oral Anticoagulant and Dual Antiplatelet Therapy A Comparison of Clopidogrel Versus Prasugrel From the TRANSLATE-ACS Study. Referencia: Jackson L.R. et al. JACC Cardiovasc Interv. 2015 Dec 21;8(14):1880-9.

Gentileza del Dr Agustín Vecchia.

El surgimiento de nuevos y más potentes antiagregantes plaquetarios en los últimos años ha puesto gran énfasis en la discusión sobre el manejo de los pacientes que requieren triple esquema (anticoagulación oral más doble antiagregación plaquetaria).

Las guías europeas de 2014 no recomiendan prasugrel o ticagrelor en pacientes con necesidad de triple esquema antitrombótico (Clase III). Existe un 5-10% de pacientes que requieren anticoagulación oral (ACO) al momento de una angioplastia y la falta de evidencia sobre cómo manejar a estos pacientes genera un dilema que hasta la fecha no tiene respuesta (o evidencia…).

El presente trabajo busca comparar las tasas de sangrado de acuerdo al inhibidor P2Y12 usado en pacientes con infarto (IAM) sometidos a angioplastia coronaria con stent. Los pacientes provienen del registro TRANSLATE-ACS (n=12365): registro prospectivo, observacional, realizado en 233 centros de EUA en pacientes con y sin supradesnivel del ST tratados con PCI y que recibieron doble antiagregación. Utilizando scores de propensión se compararon las tasas de sangrado a 6 meses utilizando el score BARC. Se estratificaron los pacientes de acuerdo a si el sangrado estuvo o no asociado a hospitalización y en relación al tratamiento recibido: AAS+ anticoagulante + clopidogrel (triple-C), AAS + anticoagulante + prasugrel (triple-P), AAS + clopidogrel (doble-C) o AAS + prasugrel (doble-P).

De un total de 11756 pacientes con diagnóstico de IAM, 526 (4.5%) egresaron con triple-C, 91 (0.8%) con triple-P, 7715 (66%) con doble-C y 3424 (29%) con doble-P. Los pacientes en triple esquema tuvieron una tasa significativamente mayor de sangrado BARC (28.7% vs 19.7%; p=0.0001). El esquema triple-P estuvo asociado a una mayor tasa de cualquier sangrado BARC que triple-C (39.0% vs 24.4% RR ajustado 2.37 (1.36–4.15) p=0.003). Esta diferencia fue a expensas de sangrados auto-reportados por los pacientes que no requirieron hospitalización. No hubo diferencias significativas entre triple-C y triple-P cuando se compararon los sangrados que requirieron hospitalización (7.8% vs. 7.8%; RR ajustado 0.62; p=0.4127).

Conclusión
En pacientes con IAM el agregado de un anticoagulante al esquema de doble antiagregación aumentó significativamente el sangrado independientemente de la doble antiagregación utilizada. En pacientes con triple esquema, aquellos tratados con prasugrel tuvieron mayores tasas de sangrado reportado por los pacientes pero no sangrados que requirieron internación.

Comentario editorial
El siguiente estudio observacional agrega información nueva al encendido debate sobre el triple esquema antitrombótico post angioplastia coronaria.
Con respecto al anticoagulante usado, en el 93% de los pacientes fue warfarina (esto es lógico considerando que no existe evidencia con respecto a los NOACs en estos escenarios). La utilización de NOACs está siendo estudiada en 3 trabajos que se encuentran “ongoing”.

El seguimiento comienza al egreso lo que implica no contar los sangrados que ocurrieron durante la internación. Sorprendentemente, solamente 1 paciente de 91 tratados con triple-P presentó un sangrado GUSTO moderado/severo.

Dado del hecho de que los pacientes con indicación de ACO son más propensos a ser externados con clopidogrel hay que tener en cuenta la posibilidad de que exista sesgo de selección en el registro. Además el número de pacientes con triple-P es pequeño, limitando la posibilidad de ajustar los resultados.

Gentileza del Dr Agustín Vecchia.