TAVI en CRM previa: uno de los nuevos desafíos

El beneficio del TAVI en los pacientes de alto riesgo, riesgo prohibitivo (Clase I) o riesgo intermedio (Clase IIa) ya está demostrado, pero hay una población creciente de pacientes que presentan CRM previa y desarrollan una estenosis aórtica severa. La decisión no es sencilla, debido a la presencia de los puentes coronarios y a que se trata de una re-operación. Pero especialmente, el puente mamario a la descendente anterior se encuentra muy cercano al esternón, y esto acarrea una mayor morbilidad y mortalidad.

No se dispone en la actualidad de mucha información y no sabemos cuál es la mejor conducta para este grupo.

Se analizaron 15055 pacientes entre 2012 y 2014 que presentaban CRM previa y estenosis aórtica severa. De ellos, 8885 (59%) recibió TAVI y 6170 (41%) recibió cirugía de reemplazo valvular aórtica (RVAO). El TAVI se fue incrementando con el paso del tiempo.

Comparado con los que recibieron RVAO, los del grupo TAVI fueron mayores (80.7 vs. 73.6 años p<0.001) y con mayoría de mujeres (25.8% vs. 18.6% p<0.0001). A su vez, este último grupo exhibió mayores índices de hipertensión, ATC, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica, marcapaso definitivo, implante de cardiodesfibriladores, insuficiencia renal crónica, anemia, EPOC, hipotiroidismo cáncer y enfermedad hepáitca. pero la en los que recibieron RVAO hubo más tabaquistas, fibrilación auricular, obesidad y coagulopatías.

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Se realizó un Propensity Matching, quedando 3880 pares iguales.

Luego de homogeneizar la muestra, en la evolución hospitalaria, si bien la mortalidad fue similar (2.3% TAVI, y 2.4% RVAO), en el TAVI hubo menor incidencia de IAM (1.5% vs. 3.4% p<0.001), stroke (1.4% vs.2.7% p<0.001), sangrado (10.6% vs. 24.6% p<0.001) e injuria renal aguda (16.2% vs. 19.3% p<0.001). La necesidad de marcapaso definitivo fue mayor en el TAVI y no hubo diferencias en cuanto a la necesidad de diálisis o complicaciones vasculares.

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La estadía hospitalaria fue mayor en el grupo de RVAO.

Conclusión 

El TAVI se está utilizando cada vez más como la modalidad preferida en el reemplazo valvular aórtico con CRM previa. Comparada con el RVAO, el TAVI está asociado con una mortalidad similar pero con tasas menores de complicaciones hospitalarias en este importante grupo de pacientes.

Comentario

La presencia de estenosis aórtica severa que requiere intervención está presente en alrededor del 10% de los que presentaron CRM previa, esto genera un gran desafío al momento de decidir la estrategia.

Si bien este análisis carece de seguimiento y no hay diferencias en cuanto a la mortalidad hospitalaria, nos demuestra que el TAVI no solo es factible y seguro, sino que además presenta menos complicaciones graves que comprometan el desarrollo personal y social de los pacientes, (como es el stroke). Por otro lado, presentan menos días de internación y esto seguramente genera menos gastos en los sistemas de salud.

Gentileza del  Dr. Carlos Fava.

Título original: Transcatheter Versus Surgical Aortic valve Replacement in Patients With Prior Coronary Artery Bypass Grafting. Trends in Utilization and Propensity-Matched Analysis of In-Hosptial Outcomes.

Referencia: Tanush Gupta, et al. Circ Cardiovasc Interv 2018,11:e006179.

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