El acceso radial se asocia a menor mortalidad y menor sangrado en los pacientes cursando un infarto con supradesnivel del segmento ST que reciben angioplastia primaria.
Esto había sido puesto en duda por el reciente estudio SAFARI-STEMI, pero luego de incluir sus resultados para realizar un nuevo meta-análisis la balanza se inclinó claramente a favor del acceso radial en comparación al femoral.
El acceso radial se asocia a menor riesgo de mortalidad por cualquier causa, sangrado mayor y complicaciones vasculares sin que se observen diferencias en términos de infarto, stroke o duración del procedimiento. El único punto que favorece al acceso femoral es el tiempo de fluoroscopía.
Las guías europeas le dan al acceso radial una recomendación clase IA por sobre el acceso femoral en operadores con experiencia. Las guías en Estados Unidos todavía no han hecho esta recomendación para cambiar de acceso (con operadores más cautelosos que los europeos). No obstante, la evidencia es contundente y antes o después las guías americanas deberán cambiar.
Los trabajos previos que compararon ambos accesos no tuvieron el suficiente poder como para detectar diferencias en puntos duros como mortalidad (aunque esto sí se pudo concluir en dos meta-análisis).
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El estudio SAFARI-STEMI no pudo demostrar diferencias en mortalidad de cualquier causa o sangrado mayor a 30 días entre ambos accesos.
Era necesario actualizar un meta-análisis con 16 estudios randomizados previos más el reciente SAFARI-STEMI para sumar más de 12000 pacientes.
La mitad de la población recibió un inhibidor de la glicoproteína IIb IIIa durante el procedimiento.
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No se observaron diferencias significativas en infarto (RR 0.96; IC 95% 0.75-1.24), stroke (RR 1.37; IC 95% 0.82-2.29) o duración del procedimiento. La única diferencia fue un tiempo de fluoroscopía más corto en el acceso femoral.
La diferencia pasó por los sangrados. Por cada 1000 accesos radiales se “ahorran” 16 sangrados mayores.
También se pudo probar que cuando el riesgo de sangrado es bajo desaparece la diferencia en mortalidad entre los dos accesos. El dato anterior indicaría que la ventaja en mortalidad del acceso radial viene de la mano de los menores sangrados.
Todavía el porcentaje de adopción entre los diferentes operadores es muy heterogéneo. Mientras en Estados Unidos se llega con suerte al 50%, en Europa no sorprende un 90% de acceso radial en el contexto de angioplastia primaria.
La sensación de pérdida de tiempo en un acceso más dificultoso para un procedimiento donde la velocidad de reperfusión marca el pronóstico hace que todavía tenga resistencias. Esta idea surgió de los primeros estudios observacionales donde los operadores eran aún inexpertos.
Título original: Meta-analysis of transradial vs transfemoral access for percutaneous coronary intervention in patients with ST elevation myocardial infarction.
Referencia: Jhand A et al. Am J Cardiol. 2020; Epub ahead of print. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.11.016.
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